Пептический эзофагит — одно из основных заболеваний пищевода. Обнаружение хронического воспалительного процесса в ди-стальном отделе пищевода не столь уже сложная задача, особенно при использовании эзофагоскопии. Гораздо более трудоемкой является идентификация причинной обусловленности эзофагита, утверждать пептический характер которого правомочно только после обнаружения факта гастроэзофагеального рефлюкса. Клинически последний можно заподозрить по наличию изжоги, отрыжки кислым или горечью, возникающими или усиливающимися после обильной еды, при наклонах туловища вперед и т. п. Рентгенологически в таких случаях удается обнаружить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, эрозивно-язвенные дефекты эзофагеальной слизистой оболочки, а также ретроградный заброс взвеси сульфата бария из желудка. Эндоскопия визуализирует неполное смыкание розетки кардии, а эзофагоманометрия регистрирует снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера. Однако применительно к гастроэзофагеальному рефлюксу перечисленные методы обладают как минимум двумя недостатками. Во-первых, они очень часто дают ложноотрицательные результаты и, во-вторых, демонстрируют не столько сам факт заброса, сколько предрасположенность к нему.
Констатация эзофагеального рефлюкса означает непосредственное обнаружение факта попадания содержимого желудка (двенадцатиперстной кишки) в пищевод. В качестве одного из традиционных способов решения настоящей задачи следует назвать пробу с метиленовым синим. Под рентгенологическим контролем в желудок лежащего пациента через дуоденальный зонд вводят раствор красителя. Затем зонд промывают небольшим количеством воды, после чего подтягивают кверху и устанавливают на несколько сантиметров проксимальнее кардии. Далее шприцем аккуратно отсасывают эзофагеальное содержимое. Желудочно-пи-щеводный рефлюкс диагностируют по появлению раствора метиле-нового синего в шприце [Василенко В. X. и др., 1971].
Подавляющее большинство современных методов обнаружения пищеводного заброса базируется на применении интраэзофагеаль-ной рН-метрии, что делает возможным следующее.
— Констатация самого факта гастроэзофагеального рефлюкса по уменьшению внутрипищеводного значения рН до 4,0 и ниже. При необходимости пищеводный заброс можно спровоцировать с помощью так называемого стандартного теста хлотоводородной кислоты. При введении в желудок 300 мл 0,1 М ее раствора регистрируется интраэзофагеальное значение рН при проведении 4 проб (глубокое дыхание, кашель, пробы Мюллера и Вальсальвы) в 4 положениях тела больного (лежа на спине, правом и левом боку, лежа с опущенной на 20° вниз головой). Число возможных положений, таким образом, составляет 16. Проба считается положительной, если снижение интраэзофагеального значения рН регистрируется не менее чем в трех положениях.
— Оценка способности слизистой оболочки пищевода к самоочищению (клиренс). Для определения эзофагеального клиренса сначала измеряют исходное значение рН в точке, расположенной на 5 см проксимальнее кардии, после чего, не вынимая зонд, орошают слизистую оболочку пищевода 15 мл 0,1 М раствора хлотоводородной кислоты. Затем пациенту, находящемуся в го-
ризонтальном положении, предлагают сделать серию «пустых» глотков с 30-секундным интервалом, определяя таким образом их число, необходимое для восстановления рН до 5,0 и выше. Угнетение пищеводного клиренса констатируется в том случае, если число таких глотков превышает 10.
— Обнаружение гиперчувствительности эзофагеальной слизистой оболочки к хлотоводородной кислоте. Появление характерной клинической картины пептического эзофагита (изжога, ретро-стернальная боль) после капельного орошения слизистой оболочки пищевода 15 мл 0,1 М раствора хлотоводородной кислоты обозначается как проба Бернштейна. А. С. Степенко (1979) предложил вместо этой кислоты использовать желудочный сок самого пациента. Проба Бернштейна не является, строго говоря, способом обнаружения желудочно-пищеводного рефлюкса. Она лишь констатирует взаимосвязь понижения интраэзофагеального значения рН с возникновением изжоги, болей за грудиной.
Указанные пробы позволяют обнаружить гастроэзофагеальный заброс примерно в 80 % случаев. Несколько более специфичной в этом плане считается суточная мониторная внутрипищеводная рН-метрия с компьютерной обработкой результатов. С помощью 24-часовой рН-метрии пищевода, проводящейся в условиях естественного поведения больного, удается получить практически исчерпывающую информацию о частоте и длительности эпизодов эзо-фагеального заброса, их зависимости от положения тела, приема пищи, времени суток и т. п. Таким образом, суточная внутрипищеводная рН-метрия является по сути дела комбинацией всех трех названных выше проб. Она не только делает возможным констатировать сам факт рефлюкса, но и оценить эзофагеальный клиренс и верифицировать пептический характер ретростернальных болей у таких больных [Gerald С. et al., 1981].
Главная страница --> 