:: Статьи :: :: Здоровое питание :: :: Травоведение :: :: Внешность :: :: Лекарства ::
:: Общая медицина :: :: Педиатрия :: :: Лекарства :: :: Косметология :: :: Факты ::
:: Возраст :: :: Социология :: :: Психика :: :: Вес :: :: Зависимость ::


Главная страница --> Познавательные медицинские публикации

5.7. ПОСТТРАНСФУЗИОННЫЙ ГЕПАТИТ .. | 5.9. ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТ .. | 6.3. КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТ .. | 7.1. НАРУШЕНИЕ ФАРМАКОКИНЕТИКИ ЛЕКАР .. | 10. Избегайте наклоненных назад сиде .. |


ЧАСТЬ I БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ
Глава 1. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ ПЕЧЕНИ


Печень — крупнейший из внутренних органов человека- Масса ее 1200—1600 г. Печень расположена под диафрагмой, в основном в правом верхнем квадранте живота, левая ее доля заходит в левое подреберье. На нижней, висцеральной поверхности определяется короткая глубокая бороздка — ворота печени.

Наиболее распространено деление органа на правую и левую доли, которые в свою очередь состоят из сегментов. Всего насчитывается 8 сегментов. К каждому из них подходят ветви воротной вены, печеночной артерии, а выходят желчный проток и печеночная вена.

На нижней поверхности печени, примыкающей к воротам, расположена небольшая хвостатая (спигелиева) доля. Она соответствует I сегменту ( 1).

Более 60% клеток печени составляют гепатоциты, около 15— 20% — эндотелиальные клетки, остальные — протоковые, соединительнотканные и другие клетки. Основу структуры печени, по традиционным представлениям, составляет долька. Центр печеночной дольки — печеночная вена; радиально от нее располагаются гепатоциты, образуя балки. На периферии дольки, примыкая к ней, находится портальное поле (портальный тракт) с мелкими разветвлениями воротной вены, печеночной артерии и желчного протока.

Наиболее «ранима» зона центра дольки, примыкающая к центральной вене. Интоксикации (в первую очередь алкогольная), сосудистые поражения наблюдаются именно в этой зоне. Иммуновос-палительные процессы, возникающие при вирусных заболеваниях, поражают прежде всего пограничную зону между собственно долькой и портальным трактом.

В последние десятилетия представления о структуре печени углубились. Существует ацинарно-зональное деление. В центре аци-иуса находится так называемая портальная триада: ветвь 2-го порядка воротной вены, сопутствующая ей ветвь собственной пече ночной артерии и соответствующая ветвь мельчайшего желчного протока. Зона, примыкающая к ней, обозначается как первая, соседняя с ней — вторая и наиболее удаленная — третья. В после дующем изложении встречаются ссылки как на традиционную схему строения, так и на ацинарно-зональную.

Роль печени в жизнедеятельности организма в разные времена оценивалась по-разному. В Древнем Вавилоне печень считалась центральным органом человека — «местопребыванием души», поэтому в лечении подобных больных принимали участие не только врачи, но и жрецы.

Гиппократ также отводил печени важное место, считая ее органом, ответственным за образование желчи и крови. С небольшими изменениями эта точка зрения сохранялась в течение столетий. В XVII в. после открытия системы кровообращения считалось, что печень обладает лишь желчеобразующей функцией. В XIX в. наступила новая эра в учении о печени. Клод Бернар отмечал важную роль печени в обмене веществ. И. П. Павлов оценил роль печени в нейтрализации токсичных продуктов, поступающих с кровью воротной вены из кишечника, описав так называемое мясное отравление. В XX в. печень снова приобретает почти «вавилонское» значение, однако часть ее жизненно важных функций до сих пор не разгадана.

К настоящему времени печени отводится центральное место в сложных процессах преобразования, накопления и синтеза различных форм белков, жиров, углеводов, пигментов и биологически активных веществ, в первую очередь гормонов.

Печень играет важную роль в обезвреживании токсичных и инфекционных агентов как эндогенного, так и экзогенного происхождения, осуществляя барьерную и защитную функцию. Она способна адаптировать к нуждам организма продукты, поступающие из кишечника. Стенка тонкой кишки является основным представителем первого «форпоста», контролирующего поступление «пищевых» продуктов и веществ из просвета кишечника. Печень —второй и, можно сказать, окончательный «форпост», который допускает значительную часть этих продуктов в кровь. Многие из них проходят химическую адаптацию, прежде чем смогут отвечать строгим требованиям, предъявляемым к составу крови. Среди веществ, подлежащих преобразованию в печени, большое внимание уделяется эндотоксину — липополисахариду, продукту грамотрицательной кишечной флоры. Процесс обезвреживания токсичных веществ в пе чени осуществляется благодаря выделению средних молекул, связанных с белком, тогда как почки выделяют продукты, не связанные с белком.

Поддержание на постоянном уровне основных компонентов жизнедеятельности организма н «обезвреживающая» функция — два основных направления деятельности печени, тесно взаимосвязанных.

Несколько искусственно выделяют следующие основные функции печени: 1) поддержание стабильного содержания глюкозы в сыворотке крови — «глюкостат» (эта функция, безусловно, является жизненно важной); 2) поддержание стабильного содержания аминокислот в сыворотке крови — «аминоацидостат»; 3) поддержание стабильного содержания высокодисперсных белков сыворотки крови за счет синтеза и разрушения, в частности альбумина, прокоагу-лянтов, трансферрина и др.; 4) удаление большей части продуктов метаболизма азотистых соединений, в первую очередь путем превращения аминогрупп, включая аммиак в мочевину; этот процесс тесно связан со стабилизацией рН сыворотки крови; 5) усвоение пищевых триглицеридов и жирных кислот—носителей энергии; 6) производство желчи, включая синтез двух ее компонентов — холестерина и желчных кислот. Важна ее роль в обмене липопро-' теинов; 7) участие в обмене гормонов, в первую очередь поддержание их уровня на периферии; 8) участие в метаболизме и деградации лекарств и других ксенобиотиков.

Для нормальной функциональной деятельности печени, кроме «рабочего состояния» ее паренхимы, необходимы нормальное кровоснабжение и полноценный отток желчи.

До детального разбора функции гепатоцитов остановимся на работе элементов ретикулоэндотелиальной системы печени (система фагоцитирующих макрофагов).

Некоторые исследователи [Tomas et al., 1973, 1976] полагают, что в печени локализовано до 90% всех элементов этой системы человека частично благодаря синусоидам, с которыми связано большинство клеток, относимых к ретикулоэндотелиальным. Ретикуло-

эндотелиальные клетки печени называют также синусоидальными. Их имеется несколько видов.

Купферовские клетки (звездчатые ретикулоэндотелиоци-ты) захватывают различные чужеродные частицы, включая старые клетки, а также опухолевые клетки, бактерии, дрожжи, вирусы, паразиты. При диссеминированном внутосудистом свертывании (ДВС) они захватывают денатурированный белок и отчасти разрушают фибрин. Эти же клетки накапливают «изношенные» белки крови. Специфический эндоцитозный эндотоксин звездчатых рети-кулоэндотелиоцитов способствует секреции некротизирующего тумор-фактора (TNF), интерлейкинов, коллагеназы и лизосомальных гидролаз. Секрет этих клеток содержит простагландины, их специфическая мембрана богата рецепторами к инсулину, глюкагону, липопротеинам. Звездчатые ретикулоэндотелиоциты играют важную роль в разрушении инсулина и особенно глюкагона, по-видимому, большую, чем гепатоциты. Рецептор к ацетилглюкозамину помогает связывать комплексы, содержащие IgM. Опсонины, фибронектин и иммуноглобулины способствуют распознаванию и ускорению эндоцитоза этих клеток.

Эндотелиальные клетки участвуют в регулировании объема синусоидов, обладают Fc-рецепторами, способными связывать комплексы, содержащие IgG. Этот механизм используется как противовирусная защита. Они участвуют в накоплении и разрушении «изношенного» белка.

Липоциты, или жиронакапливающие клетки Ито (звездчатые клетки), расположены в пространствах Диссе. Они похожи на фиб-робласты. Участвуют в обмене витамина А и других жирорастворимых витаминов. При повреждении печени они мигрируют в зону центральной вены, где участвуют в фибробластозе, секретируя коллаген типа I—IV и ламинин. Процесс фибробластоза нарастает при портальной гипертензии и снижении синтеза белковых субстратов гепатоцитами. Другая функция клеток Ито, по-видимому, связана с накоплением лимфы и плазмы в пространстве Диссе (пеинусои-дальное пространство) и, возможно, способствует образованию асцита.

Одна из важнейших задач синусоидальных клеток — борьба с бактериемией и вирусемией. Механизм повреждения этой функции неясен. У больного с выраженными формами цирроза печени фагоцитоз резко нарушен. Это можно показать на примере элиминации коллоидной серы, меченной технецием [Rimola A. et al., 1966, и др. ]. В клинических условиях определение фагоцитоза печени представляет трудности. Приходится ориентироваться на то, что показатели фагоцитоза достаточно четко коррелируют с элиминацией индоциана, повышением концентрации гамма-глобулина и снижением концентрации фибронектина сыворотки крови, а также вне-печеночным поглощением технеция при сцинтиграфии печени.

В целом можно считать, что нормальная функция синусоидальных клеток играет важную роль в поддержании жизнеспособности гепатоцитов. При их повреждении печень становится более чувствительной к обычной концентрации эндотоксинов. Повреждение

звездчатых ретикулоэндотелиоцитов отчетливо снижает детоксици-рующую функцию печени.

Переходим к функции гепатоцитов. Вопросы поступления и последующего транспорта веществ внутри гепатоцита разработаны недостаточно. В последние годы уточнена до известной степени роль клеточных рецепторов, а также внутриклеточных «химических носильщиков» — лигандинов.

Процессы поступления в гепатоцит вещества и его продвижения по клетке можно разделить на две фазы: 1)инкорпорация, т. е. внедрение вещества в печеночную клетку; 2) последующее преобразование рецепторов и лигандинов.

Большинство свободных протеинов и гликопротеинов, а также гормонов и других биологически активных веществ внедряется в гепатоцит через базально-латеральную мембрану синусоидов, используя при этом транспортные белки — лигандины. Последние связываются с рецептором гепатоцита с помощью сиаловых кислот. Образовавшийся лигандрецепторный комплекс, включающий транспортируемое вещество, инвагинируется в клетку и образует пузырек, в большинстве случаев покрытый специфическим белком — клатрином.

При слиянии нескольких пузырьков образуется эндосома. На этой фазе происходит разделение лигандрецепторного комплекса и доставленного в клетку вещества. Рецепторы снова возвращаются к синусоидальной мембране. Определенная часть лигандинов ката^ болизируется в лизосомах. Перемещение эндосом в цитоплазме частично обусловлено изменением рН.

Намечается два основных пути поступления веществ в гепатоцит.

Первый из них можно назвать «прямой дорогой». В этом случае пузырьки с лигандрецепторным комплексом перемещаются по цитоплазме, не попадая в ГЭРЛ. ГЭРЛ — аббревиатура основного транспортного механизма клетки, включающего пластинчатый комплекс (аппарат Гольджи), эндоплазматический ретикулум и лизо-сомы. В качестве примера вещества, пользующегося «прямой дорогой», можно назвать малоизменяемый в гепатоците димерный IgA.

Вторую дорогу называют «непрямой», или «лизосомальной». При этом пузырек попадает в ГЭРЛ, где вещество преобразуется и по элементам ГЭРЛ попадает к билиарному полюсу. Непрямой, или лизосомальный, путь использует эпидермальный «фактор роста» и другие вещества.

Для инсулина характерны оба пути передвижения, но чаще — непрямой.

Переходим к изложению отдельных функций печени.



Похожие по содержанию материалы:
4.1. СИНДРОМ ЖИЛЬБЕРА ..
4.3. СИНДРОМ ДАБИНА—ДЖОНСОНА И РОТОРА ..
5.2. ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В (СЫВОРОТОЧНЫЙ ГЕПАТИТ) ..
5.4. ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ F ..
5.7. ПОСТТРАНСФУЗИОННЫЙ ГЕПАТИТ ..
5.9. ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ ..
6.3. КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ АЛКОГОЛЬНОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ ..
7.1. НАРУШЕНИЕ ФАРМАКОКИНЕТИКИ ЛЕКАРСТВ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ ..
10. Избегайте наклоненных назад сидений ..
8.2. ХРОНИЧЕСКИЙ ПЕРСИСТИРУЮЩИЙ ГЕПАТИТ ..
8.5. ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЙ ГЕПАТИТ ..
9.2. ПЕРВИЧНЫЙ БИЛИАРНЫЙ ЦИРРОЗ ..
74. Путешествие в автомобиле - активная пауза ..

Задержитесь, пожалуйста, еще на минутку и обратите внимание на очень похожие материалы:


Глава 2. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Обследование больного выполняется с помощью общеклиниче-ских, функциональных и специальных инструментальных исследований, включая инструментально-морфологические.

Обследование больных с заболеваниями печени нередко затруднено, что обусловлено объективными причинами: 1) существование бессимптомных и стертых форм; 2) длительность периодов мало-симптомного течения заболевания; 3) частое пора .. читать далее




2.1. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

К методам общеклинического обследования относятся установление жалоб, сбор анамнеза, врачебное физическое обследование (осмотр, пальпация, перкуссия и др.), выполнение наиболее распространенных лабораторных тестов, таких как исследования крови, мочи, кала, а также рентгенологическое и эндоскопическое исследование (в основном пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки).

Жалобы. Многие за .. читать далее




2.2. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ ПЕЧЕНИ И СОПРЯЖЕННЫЕ ТЕСТЫ

Под функциональными пробами печени (ФПП) понимают в основном биохимические, а также радионуклидные тесты, свидетельствующие о функции и целостности основных структур печени.

Ряд исследователей относят к функциональным пробам лишь тесты, отражающие особенности метаболической функции печени, однако большинство специалистов включают сюда более широкий комплекс исследований, охватывающих осно .. читать далее




2.3. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Во время первого этапа обследования больного в основном используются общеклинические функциональные методы. Диагностический процесс на этой фазе часто достигает лишь стадии предварительного диагноза. На втором, чаще завершающем этапе обследования используются в основном инструментальные и инструментально-морфологические методы исследования. Его значение особенно велико в распознавании хроническ .. читать далее






Яндекс.Метрика Rambler's Top100