Изолированный амилоидоз печени возникает очень редко. Обычно амилоид откладывается одновременно в печени, почках, надпочечниках, селезенке, кишечнике и в других органах, причем по частоте поражения печень занимает третье место.
Классификация. Единой классификации амилоидоза нет. Классификации строились на различных принципах, учитывающих предполагаемый патогенез заболевания, выявление компонентов пара-протеидов и клинические проявления. Наибольшее распространение имело разделение амилоидоза на первичный (идиопатический), наследственный, вторичный и локальный.
В последние годы выделяют 4 формы амилоидоза: 1) амилоидоз, связанный с изменениями иммуноцитов; 2) реактивный системный; 3) наследственный; 4) локализованный [Лапиш К., 1989; Isobe Т., OssermanE. F., 1974].
Амилоидоз, развивающийся на фоне изменения иммуноцитов, наблюдается при парапротеинемических гемобластозах: миеломной болезни, макроглобулинемии Вальденстрема, болезни тяжелых цепей, а также солитарной плазмоцитоме, узелковой злокачественной лимфоме.
Реактивный системный амилоидоз, который в более ранних классификациях назывался вторичным, развивается чаще всего при ревматоидном артрите и коллагенозах (дерматомиозит, склеродермия), хронических заболеваниях кишечника (региональный энтерит, хронический язвенный колит), лимфогранулематозе и некоторых злокачественных новообразованиях (рак почек).
Наследственный амилоидоз включает несколько типов. В России наиболее часто встречается амилоидоз с преимущественным поражением почек при периодической болезни, кардиопатическая и ней-ропатическая формы.
Печень вовлекается в патологический процесс при этих трех формах амилоидоза. При реактивном амилоидозе печень поражается почти всегда, при наследственном — в 50% случаев.
Поверхность печени обычно гладкая, бледно-коричневая, вещество плотное, восковидное. Примечательно, что амилоидоз не ведет к циррозу печени.
По данным В. В. Серова, И. А. Шамова (1977), для реактивного системного амилоидоза характерно начальное отложение амилоида в пеинусоидальном пространстве Диссе центров долек, затем постепенное распространение на периферию. При наследственном и связанном с изменениями иммуноцитов амилоидозе отложения амилоида наиболее выражены в сосудах и строме портальных трактов.
Исходя из локализации амилоида, выделяют три гистологических типа печеночного амилоидоза: I тип — интралобулярный; II тип — перипортальный; III тип — периваскулярный, смешанный [Cello I. P., SleisengerM. H., 1982].
Амилоид при интралобулярном типе сдавливает и деформирует печеночные балки, что приводит к их атрофии. Отдельные группы гепатоцитов замуровываются амилоидом и разрушаются. При II и III типах амилоидоза печени печеночные дольки сохранены, амилоид откладывается в сосудах и строме портальных трактов.
Наиболее специфичными для амилоида оказываются его анизотропия и дихроизм после окрашивания конго красным или красным Сириусом. Весьма специфична вторичная флюоресценция амилоида в ультрафиолетовом свете после окраски тиофлавином Т или S. Существенное значение для уточнения локализации амилоида и степени поражения гепатоцитов имеет электронно-микроскопическое исследование.
Патогенез. В развитии амилоидоза большую роль играют иммунные нарушения, изменения белкового обмена. По современным представлениям, по крайней мере некоторые типы амилоида являются тканевыми отложениями фрагментов иммуноглобулинов. Еще в 1931 г. Magnus-Levy обнаружил у больных миеломой частое сочетание выделения белка Бснс-Джонса и отложения амилоида. По аминокислотному составу белок Бенс-Джонса почти совпадает с амилоидом. Имеются сообщения о структурной общности фрагментов полипептидных цепей иммуноглобулинов и белков амилоидных фибрилл при амилоидозе. Получены доказательства основного значения клеточных иммунных реакций в патогенезе амилоидоза.
В патогенезе первичного амилоидоза главную роль играют нарушения синтеза иммуноглобулинов в результате мутации плазматической клетки.
В образовании некоторых разновидностей амилоида важную роль
играет система комплемента (фракции С1, СЗ и С4). Предполагают, что в развитии реактивного амилоидоза участвуют иммунные комплексы.
Клиническая картина. Самым частым симптомом является ге-патоспленомегалия, которая, по данным различных авторов, обнаруживается в 32—100% случаев. Печень плотна, малоболезненна, значительно увеличивается на поздней стадии болезни.
Желтуха наблюдается редко, она неинтенсивная, М, Leyy и соавт. (1974) обследовали 490 больных амилоидозом и обнаружили желтуху у 4,7% больных. Причины желтухи при амилоидозе неясны, так как во многих случаях отложение даже большого количества амилоида не приводит к ее развитию. Желтуха при амилоидозе может быть обусловлена печеночно-клеточной недостаточностью и внут-рипеченочным холестазом. Возможно развитие внутрипеченочной обструктивной желтухи на фоне первичного амилоидоза печени. В этих случаях в клинической картине преобладают явления би-лиарной обструкции, выражающиеся в сильном кожном зуде, ахо-личном стуле, высоком уровне билирубина, холестерина и ЩФ в сыворотке крови [Pirovino M. et aL, 1982].
Лабораторное исследование выявляет характерные белковые сдвиги, особенно д2-глобулинемию, иммунные нарушения, повышение активности ЩФ сыворотки. Другие функциональные пробы мало изменены.
Диагностика. Известное значение для выявления амилоидоза имеют такие «малые» клинические симптомы, как сухая, бледная, «фарфоровая» кожа, макроглоссия. В связи с частым поражением почек целесообразно повторное исследование мочи, которое позволяет обнаружить протеинурию. Гепатолиенальный синдром без предшествующего печеночного анамнеза также должен заставить врача задуматься о возможном амилоидозе. Решающее значение для диагностики имеет пункционная биопсия печени. Амилоид обнаруживается в виде гомогенных масс, окрашивающихся конго красным в розовый цвет.
Диагноз становится более достоверным при одновременном выявлении амилоида в печени, кишечнике, деснах.
Следующее наблюдение показывает особенности клиники и трудности распознавания первичного амилоидоза печени.
Больной Д., 54 лет, поступил в клинику с птупом суправентрикулярной тахикардии, который был купирован введением новокаинамида. Много лет ощущал постоянные тупые боли в правом подреберье и эпигастралыюй области, не связанные с приемом пищи, горечь во рту, тошноту. Два года назад появились птупы сердцебиения после физической нагрузки. Птупы возникали и прекращались внезапно, постепенно учащались, их длительность возросла от нескольких минут до нескольких суток.
Больной пониженного питания. Сердце несколько расширено плево, тоны приглушены, систолический шум лад верхушкой. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст. При пальпации живота резкая болезненность в эпигастральной области, левая доля печени увеличена, болезненна при пальпации.
Гемоглобин 106 г/л, эр. 3,5*102/л, СОЭ 30 мм/ч. В последующих анализах — нарастание анемии с увеличением СОЭ до 55 мм/ч. Белок сыворотки 73 г/л, альбумины 50,5%, глобулины: «, 6,1%, л2 10,2%, 0 17,7%, у 15,6%.
В моче изогипостенурия, белок до 0,09%. Содержание азотистых шлаков в крови не повышено, но при внутривенной пиелографии и сканировании выявлено снижение функции обеих почек. В стернальном пунктате обнаружены резкая гиперплазия ретикулярных и плазматических клеток и угнетение эритробластического ростка.
В связи с нарастающим похуданием, анемизацией, увеличением СОЭ, постоянными болями в эпигастральной области, увеличением левой доли печени были произведены тщательное рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, которое не выявило отклонений от нормы, а затем диагностическая лапаро-томия. На операции установлено, что печень увеличена преимущественно за счет левой доли. Каких-либо других патологических изменений органов брюшной полости не обнаружено. Биопсия печени: печеночные клетки несколько набухшие, с просветленной цитоплазмой, тесно прилегают друг к другу, в некоторых из иих — крупные ядра и ядрышки. Местами видны участки круннокапельиой жировой дистрофии. Отмечается пролиферативная активность звездчатых ретикулоэндотелиоци-тов, среди них нередко видны незрелые плазматические клетки и моноциты в виде отдельных клеток и небольших групп. В сравнительно крупных портальных трактах стенки печеночных артерий резко утолщены, пропитаны гомогенной массой, окрашивающейся конго красным в розовый цвет.
Уже тогда мы обратили внимание на некоторую макроглоссию. Предполагали первичный (идиопатический) амилоидоз, но достаточно вероятным был и парапро-теинемический гемобластоз. Парапротеииы в сыворотке крови, обнаруженные при исследовании по методу Тизелиуса, как будто подтверждали диагноз парапротеине-мического гемобластоза. Больного лечили сарколизииом, но вскоре цитостатическая терапия была отменена из-за развития лейкопении.
Спустя 1,5 года больной повторно поступил а клинику с резко выраженной сердечно-сосудистой недостаточностью (число дыханий в покое 32 в 1 мин, набухшие шейные вены, тахикардия, венозное давление 200 мм рт. ст., двусторонний гидроторакс). Печень на 7 см ниже края реберной дуги, асцит, отеки на ногах. Кроме того, больного продолжали беспокоить боли в эпигастральной области, тошнота и боли в мышцах ног. Обнаружена прогрессирующая недостаточность функции почек, теперь уже с резким увеличением содержания азотистых шлаков в крови: содержание мочевины 16,82 ммоль/л, креатииина 0,52 ммоль/л. Гемоглобин уменьшился до 86 г/л; СОЭ 63 мм/ч, общий белок 68 г/л, альбумины 54,2%, глобулины: ау 5,4%, аг 11,6%, /? 17,2%, у 11,6%.
Симптоматическое лечение преимущественно сердечными гликозидами и диуретическими средствами эффекта не дало, больной умер при явлениях сердечно-сосудистой недостаточности и азотемии.
В данном случае значительные затруднения вызвала дифференциальная диагностика между миеломной болезнью и первичным амилоидозом. О парапротеинемическом гемобластозе свидетельствовали выраженная гиперплазия плазматических и ретикулярных клеток костного мозга и нарушения протеинограммы. Изменения в пунктате печени говорили в пользу идиопатического амилоидоза. Патологоанатомическое исследование подтвердило первичный амилоидоз с поражением сердца, скелетной мускулатуры, почек, печени и селезенки. Наблюдалось отложение амилоида по перипортальному типу.
Лечение. Показаны гидролизаты печени (сирепар, прогепар, ри-пазон). В начальных стадиях, особенно при системно реактивном амилоидозе, назначают препараты 4-аминохолинового ряда — хло-рохин (делагил), плаквенил.
При первичном амилоидозе применяют колхицин в дозе 1,5—2 мг/сут. Механизм действия связан с непрямым ингибирующим эффектом на функцию лейкоцитов.
Главная страница --> 