ГЛАВА 131. ВИРУСНЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Рафаэл Долин (Raphael Dolin)

Общая характетика.Острые вирусные респираторные инфекции отно­сятся к числу самых распространенных болезней человека и составляют поло­вину или более от общего числа острых заболеваний. В США частота острых респираторных заболеваний составляет от 3 до 5,6 случая на человека в год. Наиболее высокие показатели заболеваемости отмечаются у детей 1-го года жизни (от 6,1 до 8,3 случая на одного ребенка в год), остаются высокими у детей до 6-летнего возраста, а в более старших возрастных группах постепенно снижаются. В целом на одного взрослого человека приходится 3—4 случая заболевания в год. Доля острых респираторных заболеваний составляет 30— 40% от потерь рабочего времени среди взрослого населения и 60—80% от потерь учебного времени среди детей школьного возраста.

Подсчитано, что 60—70% случаев острых респираторных инфекций вызы­вается вирусами. В качестве возбудителей болезней зарегистрировано более 200 антигенно различающихся вирусов из 8 разных родов, и в будущем, веро­ятно, их число пополнится новыми видами. В подавляющем большинстве слу­чаев поражаются верхние дыхательные пути, однако патологический процесс может распространяться также и на нижние отделы дыхательных путей, особенно у детей младшего возраста, а также при определенных эпидемиологических условиях.

Вызываемые респираторными вирусами болезни традиционно разделяют на множество отдельных синдромов: так называемые простудные заболевания, фа­рингит, круп (ларинготрахеобронхит), трахеит, бронхиолит и пневмония. Выде­ление указанных групп заболеваний целесообразно как с эпидемиологической, так и с клинической точки зрения. Например, круп встречается исключительно у детей самого раннего возраста и отличается характерным клиническим тече­нием. Кроме того, некоторые формы респираторных инфекций, вероятно, чаще вызываются определенными вирусами. Так, простудные заболевания — риновирусами, в то время как другие распространяются в определенных эпидемио­логических условиях (нишах), примером этого могут служить аденовирусные инфекции у военнослужащих и новобранцев. В табл. 131-1 суммированы данные о синдромах, чаще всего вызываемых основными группами респираторных виру­сов. Однако наряду с указанной в таблице этиологической группировкой большая часть респираторных вирусов способна вызывать не один; а несколько клини­ческих синдромов, и весьма часто у одного больного одновременно могут отме­чаться признаки нескольких из них. Более того, вызываемые этими вирусами клинические формы заболеваний редко имеют достаточно специфические призна­ки, на основании которых только по клиническим данным можно установить этиологический диагноз, хотя при учете эпидемиологических условий можно с большей вероятностью предположить, какая именно группа вирусов послужила причиной болезни. В целом, для того чтобы установить точный этиологический диагноз, следует опираться на данные лабораторных вирусологических иссле­дований.

В этой главе представлен обзор вирусных инфекций, вызываемых пред­ставителями 5 важнейших групп респираторных вирусов: риновирусов, корона-вирусов, респираторно-синцитиального вируса, вирусов парагриппа и аденовирусов. Сведения о гриппозной инфекции — важнейшей причине заболе­ваемости и смертности, представлены в гл. 130. Обзор заболеваний, вызываемых вирусами герпеса и в ряде случаев сопровождающихся фарингитом и поражением нижних отделов дыхательных путей у больных с иммуносупрессивными состояниями, представлен в гл. 136. Обзор заболеваний, вызываемых энтеровирусами, при которых иногда в летние месяцы отмечаются поражения ор­ганов дыхания, — в гл. 139.

Таблица 131 1. Болезни, вызываемые респираторными вирусами

Частота респираторных синдромов, вызываемых различными группами вирусов

Серотипы 4 и 7.

²Лихорадка, кашель, миалгия, недомогание.

³Возможно наличие или отсутствие респираторного компонента.

Этиология.Риновирусы относятся к семейству пикорнавирусов и представ­ляют собой мелкие (диаметр вириона 15—30 нм), не имеющие оболочки вирусы, содержащие геном из одной нити РНК. В противоположность другим предста­вителям семейства пикорнавирусов, таким как энтеровирусы, риновирусы почти полностью инактивируются в кислой среде (при рН 3 или ниже). Риновирусы лучше всего растут при температуре 33—34°С, которая соответствует температуре в носовых ходах у человека; при более высокой температуре (37°С) в нижних отделах дыхательных путей рост их замедляется. В настоящее время известно 113 серотипов риновирусов; в будущем, вероятно, будут описаны новые серотипы.

Эпидемиология.Риновирусы служат важнейшей причиной простудных за­болеваний: у взрослого населения в подобных случаях доля риновирусов колеб­лется от 15 до 40%; у младенцев, и детей младшего возраста отмечают более высокие показатели заболеваемости, с возрастом они снижаются. Риновирусные инфекции встречаются на протяжении всего года, однако в странах умеренного климата ранней осенью и весной регистрируются сезонные подъемы заболевае­мости. Риновирусные инфекции чаще всего заносятся в семьи детьми дошкольного и младшего школьного возраста. После первичных случаев инфекции с частотой 25—40% в семьях регистрируются вторичные заболевания, причем наибольшие показатели заболеваемости отмечаются у самых младших членов семьи забо­левшего. Показатели заболеваемости возрастают также с увеличением коли­чества членов семьи.

Распространение риновирусов происходит, по-видимому, при прямом кон­такте с инфицированными выделениями, обычно с капельками слизи из дыха­тельных путей. В опытах на добровольцах показано, что наиболее эффективно передача инфекции происходила при контакте «из рук в руки», с последующим самозаражением через конъюнктивы или слизистую оболочку носовой полости, передача инфекции через крупные или мелкие аэрозольные частицы менее эф­фективна. На пластиковых поверхностях риновирусы можно обнаружить также через 1—3 ч после нанесения, это свидетельствует о том, что окружающие объекты также могут играть роль в передаче инфекции. Исследования на супру­жеских парах, среди которых ни у одного из партнеров в сыворотке не было специфических антител, показали, что передача инфекции имела место при дли­тельном контакте (122 ч или более) в течение недели. Передача инфекции происходила достаточно эффективно только в тех случаях, когда вирусы обна­руживали на коже рук и слизистой оболочке носовой полости донора; в смывах со слизистой оболочки носовой полости донора находили не менее 1000 ТЦИД50 вируса; у донора отмечали умеренные симптомы простудного заболевания. Вопре­ки расхожему мнению, в опытах на добровольцах не удалось выявить корреля­ции между воздействием охлаждения, усталости или бессонницы и увеличением частоты возникновения риновирусных заболеваний.

Риновирусные инфекции распространены во всех странах мира, и почти у всех людей к моменту достижения зрелого возраста обнаруживают нейтрали­зующие антитела ко многим серотипам возбудителя, хотя распространенность антител к тому или другому отдельному серотипу широко варьирует. В крови отмечается одновременная циркуляция антител ко многим серотипам, при этом, как правило, не наблюдается преобладания какого-либо одного серотипа или группы серотипов над другими.

Патогенез.В настоящее время имеются относительно ограниченные данные о гистопатологии и патогенезе риновирусных инфекций у человека. Полученные в экспериментальных и естественных условиях заражения результаты биопсий свидетельствуют о наличии отека и гиперемии слизистой оболочки носовой поло­сти, причем в острой фазе заболевания последняя бывает покрыта мукоидным секретом. Имеет место умеренная инфильтрация слизистой оболочки воспалитель­ными клетками, включая нейтрофилы, лимфоциты, плазматические клетки и эозинофилы. В слизистых железах подслизистой оболочки отмечаются признаки повышенной активности; отек носовых раковин, который может привести к заку­порке расположенных рядом отверстий придаточных пазух.

Продолжительность инкубационного периода при риновирусных инфекциях колеблется от 1 до 2 дней. Выделение вируса совпадает с началом заболе­вания или может начаться незадолго до появления первых клинических приз­наков. Механизмы иммунитета к риновирусам изучены недостаточно. По данным некоторых исследований, при наличии гомотипичных антител значительно снижается частота случаев последующего инфицирования и заболевания, однако имеются противоречивые мнения об относительной важности сывороточных и местных антител в обеспечении защиты от риновирусных инфекций.

Клинические проявления.Симптомы простудных заболеваний являются самы­ми частыми клиническими проявлениями риновирусных инфекций. Сначала появ­ляется ринорея, больной начинает чихать, жаловаться на заложенность носа. Часто отмечаются боли в горле, которые иногда могут служить первым при­знаком заболевания. Такие общие признаки, как недомогание и головная боль, выражены умеренно или отсутствуют, повышение температуры тела отмечаются редко. Заболевание длится от 4 до 9 дней и заканчивается спонтанным выздо­ровлением без каких-либо последствий. У детей может отмечаться поражение нижних отделов дыхательных путей, включая бронхит, бронхиолит и редко — бронхопневмонию. Риновирусы могут также вызывать обострение астмы и хро­нических болезней легких у взрослых. Подавляющее большинство риновирусных инфекций заканчивается без последствий, однако в некоторых случаях возможно развитие осложнений, связанных с обструкцией слуховых труб или отверстий придаточных пазух носа, в частности среднего отита или острого синусита.

Диагностика.Хотя риновирусы служат самой частой причиной простудных заболеваний, аналогичные проявления могут быть вызваны целым рядом других вирусов, поэтому невозможно установить точный этиологический диагноз на ос­новании одних лишь клинических данных. Диагноз риновирусной инфекции уста­навливается путем выделения вируса из смывов со слизистой оболочки носовых ходов или из носовой слизи при посевах на культуру тканей. На практике редко прибегают к этому методу исследования, поскольку риновирусная инфекция протекает доброкачественно и самокупируется. В настоящее время на практике не применяются серологические методы диагностики ввиду наличия большого числа серотипов риновируса. Определение количества лейкоцитов крови и СОЭ при риновирусных инфекциях нецелесообразно, так как эти показатели неспе­цифичны.

Лечение и профилактика.В целом риновирусные инфекции протекают легко и самокупируются и поэтому не требуют специфического лечения. Некоторым боль­ным может помочь назначение анальгетиков и препаратов, уменьшающих отек слизистой оболочки полости носа, при наличии выраженного дискомфорта и утомления целесообразно ограничение деятельности пациента. Препаратов со специфической антивирусной активностью не имеется, хотя интраназальное вве­дение интерферона оказалось эффективным при профилактике экспериментально вызванных риновирусных инфекций, и в настоящее время проводятся клини­ческие испытания его в естественных условиях. К определенным серотипам рино­вирусов изготовлены экспериментальные образцы вакцин, однако практическая ценность их подвергается сомнению, особенно ввиду наличия большого числа серотипов и недостаточной изученности основных механизмов иммунитета при этих инфекциях. Тщательное мытье рук или защита кожных и слизистых покро­вов от аутоинокуляции может способствовать снижению интенсивности пере­дачи риновирусной инфекции.

Этиология.Коронавирусы — плеоморфные вирусы с одной нитью РНК, диаметром вириона от 80 до 160 нм, с булавовидными выступами из вирусной оболочки, придающей ей вид солнечной короны (отсюда и название возбудителя). У человека выделено три разных серотипа коронавирусов, получивших наиме­нование В814, 229Е, ОС43. Коронавирусы весьма требовательны к условиям культивирования in vitro. Некоторые штаммы можно культивировать только в органных культурах трахеи человека.

Эпидемиология.Сероэпидемиологических исследований при коронавирусных инфекциях проведено весьма немного. Распространенность серотипов 229Е и ОС43, по данным серологических исследований, колеблется от 12 до 80% у раз­личных групп населения. В целом Коронавирусы служат причиной простудных заболеваний в 10—20% случаев. Особенно часто коронавирусные инфекции отмечаются поздней осенью, зимой и ранней весной, в периоды, когда реже встречаются риновирусные инфекции. Полагают, что сущестует определенная цикличность в распространенности коронавирусных инфекций, продолжительность периодов между которыми зависит от серотипа возбудителя и составляет около 2 лет при серотипе ОС43 и 2—4 года при 229Е.

Клинические проявления.Клиническая картина коронавирусных инфекций аналогична таковой при риновирусных инфекциях. По данным опытов на добро­вольцах, средняя продолжительность инкубационного периода при коронавирус­ных инфекциях (3 дня) несколько больше таковой при риновирусах, а длитель­ность заболевания, будучи несколько меньше, составляет в среднем 6—7 дней. Количество выделяемой из полости носа слизи, по данным ряда исследований, было несколько больше при простудных заболеваниях, вызванных коронавирусами, по сравнению с таковыми, вызванными риновирусами. Коронавирусы выде­лялись также у детей с пневмонией и у военнослужащих новобранцев с забо­леваниями нижних отделов дыхательных путей, равно как и у больных с обо­стрением хронического бронхита. Однако в целом значение коронавирусов в качестве возбудителей заболеваний нижних отделов дыхательных путей оста­ется неясным.

Лечение и профилактика.Подход к лечению простудных заболеваний, вызы­ваемых коронавирусами, аналогичен тому, что описан выше в отношении рино­вирусных инфекций. Вакцины против коронавирусов не разработано ввиду отсут­ствия точных данных о количестве и относительной важности различных серотипов возбудителя и механизмах развития иммунитета.

Этиология.Респираторно-синцитиальный вирус (PC-вирус) относится к се­мейству парамиксовирусов и составляет род Pneumovirus. Вирион покрыт оболоч­кой, диаметр его — примерно от 150 до 300 нм, название вируса связано с тем. что при его размножении в культуре клеток происходит слияние соседних клеток с образованием крупного многоядерного синцития. Геном вируса из однонитчатой РНК кодирует 10 вирусспецифических белков. Вирусная РНК находится в спи­рали нуклеокапсида, окруженного липидной оболочкой, в состав которой входят два гликопротеина, один из которых является соединительным белком, обес­печивающим проникновение вируса в клетку посредством соединения мембран клетки и вируса. Респираторно-синцитиальные вирусы составляют только одну антигенную группу, хотя у некоторых штаммов и были отмечены небольшие антигенные различия, значение последних неизвестно.

Эпидемиология.PC-вирус является важнейшим возбудителем респираторных заболеваний у детей младшего, возраста и частой причиной патологии нижних отделов дыхательных путей у младенцев. Инфекции, вызванные PC-вирусом, встречаются повсеместно: подъемы уровня заболеваемости продолжительностью до 5 мес отмечаются поздней осенью, зимой или весной. Летом эта инфекция встречается редко. Самые высокие показатели заболеваемости отмечаются у детей в возрасте от 1 до 6 мес, при этом пик заболеваемости приходится на возраст 3—4 мес. Среди восприимчивого контингента отмечается исключительно высокая заболеваемость, достигающая 10% в детских яслях/садах. В 20—25% случаев PC-вирус служит причиной пневмонии у госпитализированных детей раннего возраста и в 75% случаев причиной бронхиолита среди детей этой же возрастной группы. Во время эпидемий, по оценкам, заболевают более половины детей, находящихся в группе ка.

У детей старших возрастов и у взрослых часто отмечаются повторные случаи инфекции, однако заболевание при этом протекает легче, чем у детей раннего возраста. У взрослых инфекция чаще всего протекает по типу «синдрома простуды». PC-вирус часто является также причиной внутрибольничных инфек­ций, причем во время эпидемий пораженность персонала педиатрических отде­лений может достигать 25—50%. При передаче вируса внутри семьи могут заразиться до 40% детей старшего возраста.

PC-вирус передается главным образом при тесном контакте через инфициро­ванные руки или белье и другие бытовые предметы, а также путем самоинокуля­ции через конъюнктивы или слизистую оболочку полости носа. Вирус может также распространяться через крупные аэрозольные частицы, образующиеся при кашле или чиханье, однако передача его через мелкие аэрозольные частицы не­эффективна. Инкубационный период составляет примерно 4—6 дней, выделение вируса может продолжаться в течение 2 нед и долее, а у детей более короткое время, чем у взрослых.

Патогенез.Иммунный ответ при инфекции, вызванной PC-вирусом, изучен недостаточно. Поскольку нередко встречаются случаи реинфекции, вызывающие клинически выраженные формы заболевания, очевидно, что развивающийся после однократного эпизода инфекции иммунитет недостаточно напряженный или продолжительный. Однако суммарный эффект ряда повторных случаев инфекции приводит к более легкому течению последующих эпизодов заболевания и обес­печивает некоторый временный уровень защиты от инфекции. Результаты опытов на добровольцах свидетельстуют о том, что степень защиты от инфекции более тесно коррелирует с уровнем нейтрализующих антител класса IgA в слизистом отделяемом из полости носа, чем с наличием антител в сыворотке крови. Однако исследования у детей указывают на то, что наличие у них материнских антител обеспечивает некоторую степень защиты от поражений нижних отделов дыха­тельных путей, тогда как у детей, имеющих невысокий уровень материнских антител в сыворотке крови, могут отмечаться тяжелые формы болезни.

Клинические проявления.PC-вирус вызывает различные респираторные за­болевания. У младенцев инфекция в 25—40% случаев приводит к поражению нижних отделов дыхательных путей, включая пневмонию, бронхиолит и трахеобронхит. Заболевание чаще всего начинается с ринореи, субфебрильной тем­пературы и умеренно выраженных общих симптомов, при этом часто отмечаются кашель и чиханье. Большинство больных постепенно выздоравливают в течение 1—2 нед. При более тяжелом течении отмечаются тахипноэ и одышка, приводя­щие в конечном счете к явной гипоксии и цианозу, при этом может наступить апноэ. При физикальном обследовании можно обнаружить сухие свистящие и влажные хрипы. При рентгенологическом исследовании отмечаются расширение легочных полей, утолщение перибронхиальных участков и различные типы ин­фильтратов — от- диффузной интерстициальной инфильтрации до уплотнения сегментов или доли легкого. Особенно тяжело заболевание может протекать у детей с врожденными болезнями сердца, бронхолегочной дисплазией или с иммунодепрессивными состояниями. По данным одного исследования, у детей с врожденными болезнями сердца показатель летальности от пневмонии, вызванной PC-вирусом, составил 37%.

У взрослых инфекция чаще всего протекает в виде простудного заболе­вания с ринореей, болями в горле и кашлем. Иногда заболевание протекает с умеренно выраженными общими симптомами, такими как недомогание, головная боль и лихорадка. Поражаются нижние отделы дыхательных путей, у лиц пожи­лого возраста возможно развитие тяжелой пневмонии.

Лабораторные исследования и диагностика.Предположительный диагноз инфекции, вызванной PC-вирусом, основан на эпидемиологических данных, т. е. наличии тяжелых заболеваний у младенцев во время вспышек этой инфекции в данном населенном пункте. Случаи инфекции у детей старших возрастов и у взрослых невозможно точно дифференцировать от заболеваний, вызванных дру­гими респираторными вирусами. Точный диагноз устанавливается путем выделе­ния PC-вируса из слизи дыхательных путей, в том числе из мокроты, глоточной слизи или смывов из носоглотки. Вирус обнаруживается в тканевых куль­турах, точная идентификация его проводится посредством иммунологических тестов, таких как реакция иммунофлюоресценции, иммуноферментный анализ (ИФА) или другие методы. Иммунофлюоресцентная микроскопия соскобов или смывов со слизистой оболочки полости носа является экспресс-методом диагнос­тики, используемым во многих диагностических вирусологических лабораториях. При четырехкратном или больше увеличении титров комплементсвязывающих или нейтрализующих антител у детей старших возрастов и у взрослых с успехом применяют серологические реакции, однако последние менее чувствительны у детей в возрасте меньше 4 мес. По сравнению с реакциями связывания компле­мента и нейтрализующих антител ИФА отличается большей чувствительностью при выявлении подъема уровня антител у младенцев. Как и в других случаях, для использования в диагностических целях серологических реакций требуется сравнение уровня антител в пробах сыворотки, полученных от больного в на­чале и в конце заболевания, поэтому в острой фазе инфекции эти реакции не обладают диагностической ценностью.

Лечение и профилактика.Лечение больных с РСВ-инфекцией верхних ды­хательных путей состоит главным образом в симптоматической терапии, анало­гичной той, что проводится при других подобных заболеваниях. При поражении нижних отделов дыхательных путей целесообразны гидратация, отсасывание слизи, введение увлажненного кислорода, а также назначение бронхолитических препаратов (при соответствующих показаниях). При тяжелой гипоксии может потребоваться проведение интубации и вспомогательного дыхания. По данным контролируемых исследований, лечение госпитализированных детей аэро­зольной формой рибавирина (аналога нуклеозида), обладающего активностью против PC-вируса in vitro, оказало положительный эффект на течение про­цесса, в частности улучшило газовый состав крови.

Большой интерес представляет разработка эффективной вакцины против PC-вируса. Убитые вирусные вакцины были либо неэффективными, либо, по данным одного исследования, усугубляли тяжесть заболевания у младенцев. Другие подходы к разработке вакцины состоят в использовании очищенных клонированных вирусных гликопротеинов PC-вируса или в создании стабильных живых аттенуированных вирусных вакцин. В условиях высокой интенсивности передачи инфекции, например в педиатрических отделениях, для ограничения распространения вируса могут быть использованы барьерные методы защиты рук и конъюнктивы.

Этиология.Вирусы парагриппа относятся к семейству парамиксовирусов и входят в род Paramyxovirus. Вирион имеет диаметр от 150 до 250 нм, покрыт оболочкой, содержит геном с однонитчатой РНК. В состав оболочки входят два гликопротеида, из которых один обладает гемагглютинирующей и нейраминидазной активностью, а другой — соединяющей активностью. Вирусный РНК-геном, будучи заключенным в спиралевидный нуклеокапсид, кодирует семь вирус-специфических белков. Имеются четыре различных серотипа вирусов парагриппа, все они обладают определенными общими антигенами с другими представи­телями семейства парамиксовирусов, в частности с возбудителями эпидемиче­ского паротита и болезни Ньюкасла.

Эпидемиология.Вирусы парагриппа встречаются повсеместно, хотя установ­лено, что вирус типа 4 менее распространен, вероятно, ввиду того что его труднее получить в тканевой культуре. Болеют в основном дети раннего возраста, и, таким образом, к 8 годам у большинства детей обнаруживаются антитела к серотипам 1, 2 и 3. Вирусы парагриппа типов 1 и 2 вызывают эпидемии в осенний период, преимущественно в нечетные годы. Вирус типа 3 выделяется во все времена года, при этом в разные годы уровень заболева­емости колеблется в зависимости от сезона. В последние годы эпидемии, выз­ванные вирусом типа 3, отмечаются ежегодно в весеннее время.

В целом доля парагриппозных инфекций в общем количестве респираторных заболеваний варьирует в зависимости от территории и календарного года. По данным исследований, проведенных в США, вирусы парагриппа вызывают от 4,3 до 22% респираторных заболеваний у детей. У взрослых парагриппозная инфекция в целом протекает легко и составляет менее 5% случаев. Особая значимость вирусов парагриппа состоит в том, что они вызывают респираторные заболевания у детей младших возрастов и являются второй по частоте после РСВ-инфекции причиной патологии нижних отделов дыхательных путей. Подобно РСВ и в отличие от вирусов парагриппа типа ! и 2 вирус типа 3 часто вызывает заболевание у детей на первом месяце жизни, когда у ребенка еще имеются пассивно приобретенные материнские антитела. И напротив, вирус пара-гриппа типа 1 является самой частой причиной крупа (ларинготрахеобронхита) у детей, в то время как вирус типа 2 вызывает сходные, хотя в целом менее тяжелые формы заболеваний. Вирус парагриппа типа 3 служит важной причиной бронхиолита и пневмонии у младенцев, в то время как заболевания, вызывае­мые вирусом типа 4, протекают легче. Вирусы парагриппа распространяются через инфицированную слизь из дыхательных путей, главным образом при контактах и/или воздушно-капельным путем. По данным экспериментальных исследований, инкубационный период колеблется от 3 до 6 дней, однако он может быть несколько короче у детей, заразившихся в естественных условиях.

Патогенез.Иммунитет к вирусам парагриппа изучен недостаточно, однако имеются данные о том, что иммунитет к вирусам типа 1 и 2 определяется местными антителами IgA в слизистой оболочке дыхательных путей. Пассивно приобретенные сывороточные нейтрализующие антитела также обеспечивают не-которую защиту против вирусов парагриппа типа 1 и 2 и, в меньшей степени, против вируса типа 3.

Клинические проявления.Вирусы парагриппа поражают чаще всего детей, у которых первичное заражение серотипа ми 1, 2 и 3 в 50--80% случаев приводит к острому лихорадочному заболеванию. У детей оно начинается с насморка, болей в горле, осиплости голоса и кашля, который может быть связан или не связан с наличием крупа. При тяжелом крупе лихорадка персистирует на фоне усиливающегося насморка и болей в горле. Может появиться звонкий или лающий кашель, способный привести к явному стридору. В большинстве слу­чаев дети выздоравливают в течение последующих 1—2 дней, хотя иногда могут развиться нарастающая обструкция дыхательных путей и гипоксия. При развитии бронхиолита или пневмонии кашель усиливается и сопровождается свистящим дыханием и тахипноэ, отмечается западение межреберных мышц, на­чинается умеренное увеличение количества выделяемой мокроты. При физикаль­ном обследовании отмечаются выделения из носоглотки и гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, а также влажные и сухие хрипы или жесткое дыхание. Рентгенологическое исследование выявляет признаки обструкции дыхательных путей и иногда интерстициальные инфильтраты.

У детей старших возрастов и у взрослых парагриппозная инфекция проте­кает легче и чаще всего дает картину простудного заболевания или вызывает осиплость голоса и иногда кашель. Поражение нижних отделов дыхательных путей встречается весьма редко, однако у взрослых были описаны случаи трахеобронхита.

Лабораторные исследования и диагностика.Как и другие респираторные вирусные инфекции, заболевания, вызываемые вирусами парагриппа, настолько неспецифичны, что за редким исключением (например, круп у детей раннего возраста) диагноз не может быть установлен на основании одних лишь клини­ческих признаков. Диагностике способствует выявление вируса в слизи из дыха­тельных путей, в мазках из глотки или в смывах из носоглотки. В культуре тканей вирус обнаруживается благодаря вызываемому им гемагглютинирующему или цитопатическому эффекту; достаточно информативен иммунофлюоресцентный анализ отслоившихся клеток слизистой оболочки дыхательных путей с целью выявления вирусных антигенов. Серологическая диагностика возможна при четырехкратном и более нарастании титров антител в пробах сывороток крови, полученных от больных в начале и конце болезни; к наиболее часто используемым реакциям относятся реакция торможения гемагглютинации (РТГА), реакция связывания комплемента (РСК) или реакция нейтрализации (РН). Однако определить серотип вируса, вызвавшего заболевание, только с помощью одних серологических реакций часто бывает невозможно, поскольку разные вирусы парагриппа нередко вызывают образование гетеротипных антител.

Острый эпиглоттит, вызываемый палочкой инфлюэнцы типа В (бактери­альный круп), следует дифференцировать с вирусным эпиглоттитом. В периоды эпидемии частой причиной крупа является вирус гриппа типа А.

Лечение и профилактика. При поражении верхних отделов дыхательных путей эффективна симптоматическая терапия, подобная той, что описана выше для других респираторных заболеваний. В случае развития осложнений, таких как синусит, отит или вторичный бактериальный бронхит, целесообразно наз­начать соответствующие антибиотики. При легком течении крупа следует реко­мендовать постельный режим и ингаляции теплого влажного воздуха. Больных с тяжелым крупом следует госпитализировать для наблюдения и лечения с целью предупреждения острого нарушения дыхания. При развитии последнего хороший эффект оказывают увлажненный кислород и бронходилататоры. Спе­цифических антивирусных препаратов не существует, хотя в настоящее время проводятся испытания аэрозольных форм рибавирина. Эффективных вакцин про­тив вирусов парагриппа не разработано.

Этиология.Аденовирусы — сложные ДНК-вирусы с диаметром вириона от 70 до 80 нм. Аденовирусы человека относятся к роду Mastadenovirus, в ко­тором в настоящее время выделен 41 серотип. Вирус имеет характерную в виде икосаэдра форму оболочки, состоящую из 20 равносторонних треугольных граней и 12 вершин. Белковая оболочка (капсид) включает субъединицы из гексамеров с группоспецифическими и типоспецифическими антигенными детерминантами, а также пентамеров, содержащих главным образом группоспецифические анти­гены. Из каждого пентамера выступает утолщенная на конце нить, содер­жащая типоспецифические и некоторые группоспецифические антигены. Адено­вирусы разделяют на 6 или 7 подгрупп на основе гомологичности их ДНК-геномов. Аденовирусный геном — это линейная двунитчатая ДНК, кодирующая структурные и неструктурные полипептиды. Репродуктивный цикл аденовирусов может привести либо к лизису клетки, либо к формированию латентной ин­фекции, локализующейся главным образом в лимфоидных клетках. Некоторые типы аденовирусов вызывают онкогенную трансформацию, приводят к образова­нию опухолей у грызунов, однако у людей, несмотря на интенсивные исследо­вания, установить связь аденовирусов с развитием новообразований не удалось.

Эпидемиология.Аденовирусными инфекциями чаще всего болеют младенцы и дети. Не обладая выраженной сезонностью, они, однако, чаще встречаются осенью, зимой и весной. У детей, по данным широкомасштабных исследований, аденовирусы являются причиной 3—5% острых респираторных заболеваний. У взрослых аденовирусные инфекции встречаются реже, будучи причиной менее 2% респираторных заболеваний. В сыворотке почти у 100% взрослых имеются антитела против многих серотипов аденовирусов, что свидетельствует о широком распространении этих инфекций среди детей. Наиболее часто у детей выделяют аденовирусы серотипов 1, 2, 3 и 5. Определенные серотипы, особенно 4 и 7, а также 3, 14 и 21 вызывают у военнослужащих новобранцев, обычно в зимний и весенний периоды, вспышки острых респираторных заболеваний (ОРЗ). Пере­дача возбудителей аденовирусных инфекций может происходить воздушно-капельным путем, при инокуляции вируса в конъюнктивальный мешок, а также, вероятно, фекально-оральным путем. Инфекция обычно сопровождается выра­боткой типоспецифических антител, которые обеспечивают защиту против повтор­ного заражения тем же серотипом вируса.

Клинические проявления.У детей аденовирусы чаще всего вызывают острое заболевание верхних отделов дыхательных путей, протекающее с выраженным ринитом. Иногда встречаются также заболевания нижних отделов дыхательных путей, включая бронхиолит и пневмонию. Аденовирусы, особенно типы 3 и 7, вызывают фарингоконъюнктивальную лихорадку — характерное острое лихора­дочное заболевание детей, встречающееся в виде вспышек, чаще всего в летних лагерях, и сопровождающееся двусторонним конъюнктивитом, отличительной чертой которого служит появление зернистости на слизистой оболочке, покры­вающей глазное яблоко и веки. При этом наряду с ринитом, болями в горле и увеличением шейных лимфатических узлов часто отмечается субфебрильная температура тела. Заболевание длится в течение 1—2 нед и самостоятельно излечивается. При аденовирусных инфекциях отмечались также случаи фарин­гита с лихорадкой без конъюнктивита. Аденовирусы обнаруживали также у больных с коклюшем, у которых находили (но не во всех случаях) коклюшную палочку; роль аденовирусов при коклюше не изучена.

У взрослых самой часторегистрируемой формой аденовирусной инфекции является острое респираторное заболевание (ОРЗ) у военнослужащих ново­бранцев, вызываемое возбудителями типов 4 и 7. Болезнь характеризуется силь­ными болями в горле и постепенным повышением температуры тела, часто дости­гающей 39°С на 2-й или 3-й день. Почти всегда отмечается кашель, нередки истечения из полости носа и увеличение регионарных лимфатических узлов. При физикальном обследовании можно обнаружить отек и гиперемию слизистой обо­лочки глотки, а также увеличение миндалин с выпотом на них или без него. Если развивается пневмония, то при аускультации и рентгенологическом ис­следовании грудной клетки обнаруживают участки очагового поражения легких.

Аденовирусы вызывают также ряд нереспираторных синдромов, например острые диарейные заболевания у детей раннего возраста, возбудителями которых являются аденовирусы типов 40 и 41, и геморрагический цистит, вызываемый аденовирусами типов 11 и 21. Эпидемический кератоконъюнктивит чаще всего вызывается аденовирусами типов 8, 19 и 37, при этом самыми частыми факто­рами передачи являются офтальмологические растворы и роликовые полотенца. Аденовирусы вызывают также диссеминированные заболевания и пневмонию у больных с иммунодепрессией, включая лиц с синдромом приобретенного иммуно­дефицита (СПИДом).

Лабораторные исследования и диагностика.Подозрение на аденовирусную инфекцию возникает тогда, когда создаются условия, благоприятствующие раз­витию эпидемии ОРЗ, и при вспышках таких характерных заболеваний, как фарингоконъюнктивальная лихорадка или эпидемический кератоконъюнктивит. Однако в большинстве случаев заболевания, вызываемые аденовирусами, не­возможно клинически дифференцировать от болезней, вызываемых другими рес­пираторными вирусами и микоплазмами. Окончательный диагноз аденовирусной инфекции устанавливается с помощью вирусологических методов при посевах материала, полученного с конъюнктивы, из ротоглотки, мокроты, мочи или фекалий. Аденовирусы обнаруживаются в культуре тканей по их цитопатическому действию, а точная идентификация возбудителя возможна с помощью реакции иммунофлюоресценции или других иммунологических методов. Повышение уровня антител может быть выявлено посредством реакции связывания комплемента (РСК), реакции, нейтрализации (РН), иммуноферментного анализа (ИФА) или радиоиммунного анализа (РИА). Аденовирусы, вызывающие агглютинацию эрит­роцитов, могут быть обнаружены также с помощью реакции торможения гемагтлютинации.

Лечение и профилактика.Для лечения больных с аденовирусной ин­фекцией применяется лишь симптоматическая и поддерживающая терапия, так как каких-либо клинически эффективных противовирусных препаратов не имеется. Против аденовирусов типов 4 и 7 разработаны живые вакцины, широко приме­няемые для борьбы с аденовирусными инфекциями среди военнослужащих новобранцев. Эти вакцины приготовлены из живых неаттенуированных вирусов и вводятся в покрытых оболочкой кишечных капсулах. Инфицирование желу­дочно-кишечного тракта аденовирусами типов 4 и 7 не приводит к развитию заболевания, однако вызывает образование местных и общих антител, защи­щающих от ОРЗ при последующем заражении указанными серотипами возбу­дителя. В настоящее время разрабатываются вакцины, приготовленные из очи­щенных субъединиц аденовирусов.