ГЛАВА 162. ТРИХИНЕЛЛЕЗ

Джеймс Дж.Плорд (James J.Plorde)

Определение.Трихинеллез — это кишечный и тканевый гельминтоз людей и ряда млекопитающих, вызываемый нематодами Trichinella spiralis. Заболевание характеризуется поносом в период развития взрослых паразитов в тонкой кишке и миозитом, лихорадкой, прострацией, периорбитальным отеком, эозинофильным лейкоцитозом и иногда — симптомами миокардита, пневмонита или энцефалита на стадии тканевой миграции личинок.

Этиология.Человек заражается трихинеллезом при употреблении мяса, содержащего инкапсулированные личинки трихинелл. Как правило, это свинина, однако за последние несколько лет примерно 10% зарегистрированных в США случаев болезни были связаны с мясом диких животных, обычно медведей или моржей. Это особенно часто отмечалось в северных и западных штатах США, включая Аляску, Калифорнию и Айдахо. Промежуточного хозяина у возбудителя болезни нет, и развитие как взрослых, так и личиночных стадий трихинелл происходит в одном и том же животном. Наряду со свиньями и крысами заболе­вание зарегистрировано у медведей, диких кабанов, волков, койотов, лисиц, ондатр, лошадей, коров, собак, кошек, кроликов, морских свинок, мышей и у мор­ских млекопитающих. Люди особенно восприимчивы; большинство птиц устойчивы. Свиньи заражаются, питаясь сырыми отходами, и, значительно реже, пожирая инвазированных крыс. Частота заболевания у свиней уменьшилась после при­нятия законов, требующих, чтобы пищевые отходы подвергались тщательной термической обработке перед скармливанием. Причиной заражения крыс, кроме того, также служит каннибализм.

Вскоре после заглатывания личинки в результате переваривания в желудке высвобождаются из своих капсул и мигрируют в слизистую оболочку тонкой кишки, где происходит копуляция. Самцы погибают, а живородящая самка в те­чение недели начинает отрождать личинки (длиной 100 и шириной 6 мкм), кото­рые проникают в сосудистое русло и разносятся по всему организму. Отрождение личинок продолжается примерно в течение 4—16 нед, численность потомства каж­дой самки достигает примерно 1500. Личинки проникают в скелетные мышцы, растут, и через 3 нед вокруг них образуется капсула; через 6—18 мес начинается обызвествление капсулы. Продолжительность жизни инкапсулированной личинки составляет 5—10 лет. Чаще всего поражаются мышцы диафрагмы, языка, глаз­ные, дельтовидные, грудные, икроножные и межреберные. Личинки, попавшие не в скелетные мышцы, не инкапсулируются, но разрушаются, часто вызывая гра­нулематозную воспалительную реакцию. Жизненный цикл трихинелл может про­должиться дальше только в том случае, если инкапсулированные личинки будут заглочены новым хозяином.

Случаи смерти от трихинеллеза больных с иммуносупрессией подчерки­вают важность иммунного ответа с точки зрения ограничения интенсивности заболевания. Очевидно, это происходит в результате прямого воздействия на цир­кулирующие личинки, подавления репродуктивной функции у самок трихинелл, ускоренного изгнания взрослых паразитов из кишечника. В иммунном ответе участвуют эозинофилы, равно как и В- и Т-лимфоциты. Т-клетки выполняют, по-видимому, «хелперную» функцию в повышении продукции антител IgG и IgM, которые совместно с эозинофилами вызывают повреждение кутикулы личинок и разрушение их внутренней структуры. Личинки, надежно инкапсулированные в поперечнополосатых мышцах, по-видимому, устойчивы к иммунным реакциям.

Эпидемиология.Трихинеллез особенно часто встречается в Европе и Север­ной Америке, однако он широко распространен повсеместно, за исключением Австралии. За последние 30 лет пораженность трихинеллезом в США, по дан­ным патологоанатомического исследования диафрагм человека на наличие капсул трихинелл, снизилась с 16,1 до 4,2%. Этот процесс сопровождался снижением зараженности трихинеллами свиней. Распространенность гельминтоза наиболее высока в штатах Новой Англии, Нью-Джерси, Луизиане, на Гавайях и Аляске. По оценкам, около 1,5 млн американцев являются носителями живых трихинелл в мышцах и примерно 150—300 тыс. человек ежегодно заражаются впервые. Подавляющее большинство случаев новых заражений протекает бессимптомно, а у многих лиц с клиническими проявлениями болезни правильный диагноз так и не устанавливается. В США в 1982 г. было официально зарегистрировано только 92 случая; за последние 5 лет летальность составляла 0,6 на 1000. Мас­совые вспышки обычно возникают при употреблении готовых колбасных продук­тов из свинины, изготовленных на неинспектируемых предприятиях или в до­машних условиях. Наиболее высокая заболеваемость отмечается среди американ­цев итальянского, немецкого, польского и португальского происхождения, как по­лагают, ввиду их склонности изготавливать и употреблять свиные колбасы во время праздничных сезонов. Хотя в США продукты из свинины в настоящее время не контролируются на трихинеллез, проверенные Министерством сельского хозяйства готовые продукты обрабатываются таким образом, чтобы были уничто­жены все личинки трихинелл. Описаны вспышки среди проживающих в США бе­женцев из Юго-Восточной Азии после употребления недостаточно кулинарно обработанной свинины, приобретенной на частных фермах. Массовые эпидемии возникали также после употребления в пищу трихинеллезного мяса диких свиней на Гавайских островах и в Калифорнии, а также мяса моржей на Аляске (вспышка трихинеллеза в результате употребления мяса моржей впервые опи­сана в Северной Америке). Ежегодно отмечаются несколько случаев заражения вследствие употребления говяжьего фарша, что свидетельствует о добавлении в него свинины.

Патологические изменения.Наиболее заметные изменения, выражающиеся тяжелым миозитом с базофильной гранулярной дегенерацией инвазированных мышечных волокон, отмечаются в скелетных мышцах. В прилежащих волокнах наблюдается гиалиновая или гидропическая дегенерация, очаг поражения под­вергается инфильтрации нейтрофилами и эозинофилами, небольшим количеством лимфоцитов, а также мононуклеарных макрофагов. Постоянно отмечаются гипе­ремия, отек и кровоизлияния. В мышце сердца личинки не инкапсулируются, однако при летальных исходах наблюдается тяжелый миокардит. В случае по­ражения центральной нервной системы возможно образование гранулематозных узелков и развитие васкулитов в мелких артериолах и капиллярах мозга и моз­говых оболочек. Инкапсулирование личинок в мозге наблюдается редко.

Клинические проявления.Тяжесть клинических проявлений в целом зависит от количества личинок, рассеянных в тканях организма хозяина; у больных с тяжелым заболеванием обычно находят от 50 до 100 личинок в 1 г мышцы, в то время как при наличии 10 и менее личинок болезнь протекает бессимптомно. Первые симптомы обычно появляются через 1—2 дня после употребления необ­работанного или недостаточно кулинарно обработанного мяса, содержащего инкапсулированные личинки. В этот период появляются боли в животе, тошнота, понос и иногда прострация и лихорадка. Будучи в целом кратковременной, кишечная фаза может быть продолжительной в случае заражения арктическими штаммами трихинелл (Т. spiralis var. nativa). Следующая стадия, фаза инвазирования мышц, обычно начинается примерно в конце 1-й недели и может про­должаться до 6 нед. В этот период у больных наблюдаются лихорадка, периорбитальный отек, конъюнктивит, подконъюнктивальные кровоизлияния, болезнен­ность и боли в мышцах и часто резкая слабость. Возможно появление макулопапулезной сыпи, сохраняющейся на протяжении нескольких дней, и подногтевых «линейных кровоизлияний». В случае поражения легких, сердца или цент­ральной нервной системы течение болезни более тяжелое. При поражении легких отмечаются кровохарканье и затемнение на рентгеновских снимках грудной клетки. Поражения центральной нервной системы могут проявляться в виде поли­невритов, полиомиелита, миастении, менингита, энцефалита, очаговых или диф­фузных парезов, бреда, психозов и комы. Несмотря на тяжесть поражения центральной нервной системы у некоторых больных, спинномозговая жидкость остается без изменений.

Миокардит характеризуется тахикардией или развитием застойной сердеч­ной недостаточности. У 20% больных имеются выраженные электрокардиогра­фические нарушения, включая изменения волны ST—Т и нарушения проводи­мости. Большое количество циркулирующих эозинофилов может вызвать пора­жение эндотелия желудочков с последующим тромбозом.

Отмечена причинная связь между трихинеллезом и узелковым периартериитом, как полагают, вследствие наличия циркулирующих иммунных комплексов.

Лабораторные исследования.Наиболее постоянным и весьма существенным признаком на раннем этапе болезни является эозинофильный лейкоцитоз (более 500•10⁹/л), который обычно обнаруживается к концу 2-й недели. При среднетяжелом течении болезни количество эозинофилов колеблется от 15 до 50%. В тяжелых случаях, особенно в терминальном периоде, эозинофилы могут исчезнуть полностью.

Кожная реакция с личиночным антигеном становится положительной на 3-й неделе болезни и может сохраняться такой до 20 лет. Реакция считается положительной при образовании в течение 30 мин волдыря размером 5 мм и бо­лее. К сожалению, имеющиеся в продаже препараты для постановки кожной реакции ненадежны, и их не следует использовать.

Для диагностики трихинеллеза имеется ряд серологических тестов, включая встречный электрофорез, реакцию связывания комплемента, реакцию непрямых флюоресцирующих антител и реакцию агглютинации частиц бентонита, которая используется, вероятно, чаще всего. В продаже имеются наборы для постановки реакции латекс-агглютинации, которая является, по-видимому, такой же чувстви­тельной, но несколько менее специфичной. Указанные серологические реакции становятся положительными на 3-й неделе болезни и могут оставаться положи­тельными в течение нескольких лет. С помощью недавно предложенного высоко­чувствительного твердофазногр иммуноферментного анализа (ELISA) специфиче­ские антитела можно обнаружить на 1-й неделе инфекции. Поскольку результаты каждой из перечисленных реакций могут быть иногда ложноотрицательными, следует применять два теста или более. Наибольшее значение серологические реакции имеют в тех случаях, когда в начале заболевания их результат бывает отрицательным, а затем становится положительным либо когда имеется нараста­ние титров антител.

Для обнаружения личинок или капсул самым точным методом исследования остается биопсия мышц (лучше дельтовидной или икроножной), проведенная на 3-й неделе заболевания. Кусочек ткани весом 1 г следует раздавить между двумя предметными стеклами и исследовать на наличие личинок под микроскопом при малом увеличении. Обнаружение обызвествленных капсул или личинок сви­детельствует о давнем заражении. Остаток мышечной ткани направляют на обычное патоморфологическое исследование, поскольку обнаружение признаков миозита является важным подтверждением болезни даже при отсутствии в иссле­дуемом материале личинок или капсул.

Для тяжелого течения трихинеллеза характерна выраженная гипоальбуминемия, вероятно, вследствие просачивания белков через поврежденные капилляры. На 4—6-й неделе болезни одновременно с нарастанием антител возникает рас­пространенная гипергаммаглобулинемия, повышается уровень циркулирующих антител IgE. Возможно умеренное повышение содержания в сыворотке глутаматоксалоацетаттрансаминазы, сывороточной альдолазы и креатининфосфокиназы, ве­роятно, как следствие миозита; данные электромиографии могут указывать на нарушение моторной функции. СОЭ понижена.

Дифференциальная диагностика.Трихинеллез следует дифференцировать от болезней, характеризующихся эозинофилией (таких как болезнь Ходжкина, эо­зинофильный лейкоз и узелковый периартериит), а также от тех из них, которые характеризуются миопатией (например, дерматомиозит). Диагностика затруднена в случае поражения центральной нервной системы.

Лечение.Тиабендазол в дозе 25 мг/кг 2 раза в сутки в течение 5—7 дней вызывает явное улучшение состояния многих больных, при этом отмечаются уменьшение болезненности и болей в мышцах, постепенная нормализация тем­пературы тела. Однако такой эффект наблюдается не всегда, и в ряде случаев применение этого препарата сопровождается тошнотой, рвотой, абдоминальным дискомфортом, дерматитом и медикаментозной лихорадкой. Используется также мебендазол в дозе 400 мг 3 раза в сутки в течение 2 нед; роль этого препарата в терапии заболевания у людей не определена.

Больным с «аллергическими» проявлениями трихинеллеза, включая ангионевротический отек и крапивницу, равно как и поражения миокарда или нервной системы, следует назначать преднизон в дозе 20—60 мг в сутки. Эффект от лече­ния стероидами наступает быстро, особенно при поражении трихинеллезом центральной нервной системы. Не все очаговые поражения, однако, при этом исчезают.

Другие лечебные мероприятия должны быть направлены на уменьшение бо­лей и поддержание адекватного обеспечения больного калориями и жидкостями.

Прогноз.Прогноз при трихинеллезе значительно улучшился, и даже в случае поражения центральной нервной системы летальность составляет менее 10%. Общий показатель летальности в настоящее время около 1%.

Профилактика.Успех профилактики трихинеллеза зависит от соблюдения правил гигиены питания. Мясные продукты следует подвергать термической обработке при температуре 77°С. Хранение свинины в течение 20 дней при тем­пературе —15°С или в течение 24 ч при температуре —18°С приводит к гибели личинок. Выделенные от арктических животных личинки являются намного боль­ше устойчивыми к замораживанию. Личинки погибают также при соблюдении соответствующих режимов копчения и соления мяса. Важной мерой борьбы с трихинеллезом является термическая обработка пищевых отходов, используемых для откорма свиней. Для рутинной проверки свинины на трихинеллез доста­точно чувствительным, специфичным и простым в постановке является упомя­нутый выше твердофазный иммуноферментный анализ. Однако на сегодня про­ведение подобных исследований с целью скрининга не стало пока обязательным.