ГЛАВА 209. ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ

Рональд Дж. Ктал (Ronald G. Cristal)

Интерстициальные заболевания легких (ИЗЛ) — хронические незлокачест­венные, неинфекционные заболевания, характеризующиеся воспалением и дезор­ганизацией стенок альвеол. Наиболее закономерный и серьезный исход данной патологии — это уменьшение числа функционирующих альвеолярно-капиллярных комплексов и, как следствие этого, нарушение оксигенации крови. Характерным клиническим проявлением ИЗЛ является одышка, особенно при физических уси­лиях, существенно ограничивающая двигательную активность пациентов. Если заболевание, описываемое в рамках ИЗЛ, прогрессирует, то причиной смерти чаще всего служит дыхательная недостаточность.

ИЗЛ получили свое название потому, что для всех объединяемых этим тер­мином заболеваний типичны той или иной степени повреждения и дезорганиза­ция соединительнотканного матрикса альвеолярной стенки. Поскольку морфоло­гически данная патология характеризуется также пневмофиброзом, то нередко используют и термин «фибротические заболевания легких». Учитывая тот факт, что при описании рентгенограмм органов грудной клетки участки воспаления и фиброза легочной ткани могут быть оценены как «инфильтрация», ИЗЛ иногда группируют наряду с инфекционными и неопластическими заболеваниями в руб­рике «диффузные инфильтративные заболевания легких». Меньшее распростра­нение имеют такие термины, как «интерстициальная пневмония» или «хрониче­ский пневмонит».

Перечень заболеваний, входящих в рубрику ИЗЛ, насчитывает около 180 на­именований. Традиционно ИЗЛ подразделяют на болезни с известной и неизвест­ной этиологией (табл. 209-1 и 209-2 соответственно). Однако, несмотря на этио­логические различия, все заболевания характеризуются общностью морфологи­ческих, функциональных и клинических проявлений. Настоящая глава посвя­щена преимущественно интерстициальным болезням легких неизвестной этио­логии.

Нормальная анатомия человека человека ( 209-1). ИЗЛ неизвестной этиологии характери­зуются вовлечением в патологический процесс альвеол, альвеолярных ходов, терминальных бронхиол, а также легочных артерий и вен мелкого калибра. Ре­зультатом этого является уменьшение числа функционирующих альвеол и, как следствие, развитие дыхательной недостаточности.

В норме легкие взрослого человека содержат около 30•10⁶альвеол. Диаметр альвеол составляет 200—300 мкм, а толщина их стенок— 5—10 мкм. Сум­марная площадь внутренней поверхности альвеол составляет около 150 м²; через эту гигантскую поверхность и осуществляется газообмен между альвеолярным воздухом и легочными капиллярами (в каждый отдельно взятый момент времени в легочных капиллярах содержится до 200 мл крови). Легочные капилляры и альвеолы настолько тесно прилежат друг к другу, что расстояние между возду­хом и кровью составляет всего 0,6—0,8 мкм.

Таблица 209-1. Известные причины интерстициальных заболеваний легких

Вдыхание различных веществ из окружающей атмосферы (гл. 203 и 204): неорга­ническая пыль (пневмокониозы); органическая пыль (гиперсенситивные пневмониты или экзогенные аллергические альвеолиты); газы; дымы; пары; аэрозоли

Лекарственные вещества (гл. 65)

Вторичные, на фоне переносимых инфекционных воспалительных заболеваний легких

Радиационные воздействия Яды (гл. 171)

Как стадия выздоровления после респираторного дистресс-синдрома взрослых (гл. 216)

Альвеолярную стенку составляют четыре основных типа клеток: эпителиаль­ные клетки I и II типов, эндотелиальные и мезенхимальные клетки. Эпителиаль­ные клетки I типа, формирующие покровный плоский эпителий, напоминают по форме жареное яйцо и выстилают до 95% всей внутренней поверхности альвеол. Эпителиальные клетки II типа, имеющие кубическую форму, ответственны за выработку сурфактанта — липопротеида, поверхностно-активного вещества, секретируемого особыми пластинчатыми структурами цитоплазмы. Сурфактант секретируется внутрь альвеол и, уменьшая поверхностное натяжение, придает стабильность респираторным отделам легких. Соединение между отдельными эпителиальными клетками достаточно прочно, чтобы препятствовать поступле­нию жидкой части крови внутрь альвеол при повышении проницаемости легоч­ных капилляров. Клетки I и II типов образуют своеобразный эпителиальный пласт, «покоящийся» на базальной мембране, толщина которой составляет 0,1 мкм. Эндотелиальные клетки, выстилающие внутреннюю поверхность легоч­ных капилляров, по своим характетикам не отличаются от эндотелиальных клеток любой другой локализации. Эндотелиальные клетки также располагают­ся на базальной мембране толщиной 0,1 мкм; в тех местах, где эндотелиальные и эпителиальные клетки тесно прилежат друг к другу, базальная мембрана зна­чительно истончается.

Мезенхимальные клетки представлены в основном фибробластами, а также миофибробластами, гладкомышечными клетками и перицитами. Последние про­дуцируют основное вещество соединительнотканного матрикса альвеолярной стенки.

Соединительная ткань альвеолярной стенки обозначается термином «интерстиций» и представлена эпителиальной и эндотелиальной базальными мембра­нами и заключенным между ними соединительнотканным матриксом. Соединительнотканный матрикс состоит преимущественно из коллагена I типа (в мини­мальной степени путствует и коллаген III типа), фибриногена, эластических волокон и протеогликанов. Эти макромолекулярные соединения осуществляют механическую «поддержку» альвеолярной стенки и придают упругость дисталь­ным отделам респираторного тракта.

Патологические изменения паренхимы легких ( 209-2).

Различные по степени выраженности морфологические изменения при лю­бой из форм ИЗЛ включают интерстициальное и/или внутриальвеолярное вос­паление, характеризующееся уменьшением числа легочных капилляров, повреж­дением альвеолярных эпителиальных клеток и фиброзом альвеолярной стенки.

При некоторых заболеваниях, например при саркоидозе, когда повреждение легочной ткани обычно выражено в минимальной степени, регресс патологиче­ского процесса сопровождается восстановлением нормальной архитектоники дистальных отделов респираторного тракта. При идиопатическом легочном фиб­розе, напротив, паренхиматозное повреждение выражено в значительно большей степени и приобретает стойкий характер. Если зоны поражения достаточно об­ширны, то нарушается нормальная архитектоника респираторных отделов лег­ких, формируются участки массивного пневмофиброза и кистозная трансформа­ция легких. Очевидно, что подобные участки легочной ткани уже не способны осуществлять адекватный газообмен.

Таблица 209-2. Интерстициальные заболевания легких неизвестной этиологии

Саркоидоз (гл. 270) Идиопатический легочный фиброз

ИЗЛ, ассоциированные с диффузными заболеваниями соединительной ткани: ревматоидный артрит (гл. 263) склеродермия (гл. 264) системная красная волчанка (гл. 262) полимиозит — дерматомиозит (гл. 356) синдром Шегрена (гл. 266)

Гистиоцитоз Х

Хроническая эозинофильная пневмония Идиопатический легочный гемосидероз Синдром Гудпасчера (гл. 224) Гиперэозинофильный синдром Иммунобластная лимфаденопатия

Недифференцируемые лимфопролиферативные заболевания: лимфатическая интерстициальная пневмония псевдолимфома

Лимфангиомиоматоз Амилоидоз (гл. 259) Альвеолярный протеиноз Бронхоцентрический гранулёматоз

Наследственные заболевания: семейный легочный фиброз бугорчатый склероз нейрофиброматоз (гл. 351) синдром Херманского — Пудлака болезнь Нимана — Пика (гл. 316) болезнь Гоше (гл. 316)

ИЗЛ, ассоциированные с заболеваниями печени: хронический активный гепатит (гл. 248) первичный билиарный цирроз печени (гл. 249)

ИЗЛ, ассоциированные с заболеваниями кишечника: болезнь Уипла (гл. 237) неспецифический язвенный колит (гл. 238) болезнь Крона (гл. 238) болезнь Вебера — Кчена (гл. 318)

ИЗЛ, ассоциированные с легочными васкулитами: гранулёматоз Вегенера (гл. 272) лимфоматоидный гранулёматоз синдром Черджа — Строе (гл. 269) системный некротизирующий васкулит (гл. 269) гиперсенситивный васкулит (гл. 269)

ИЗЛ, ассоциированные с хроническими заболеваниями сердца: левожелудочковая недостаточность, шунт «слева направо»

ИЗЛ, ассоциированные с хронической почечной недостаточностью

ИЗЛ, ассоциированные с реакцией «трансплантат против хозяина» (гл. 291)

209-1. Нормальная анатомия человека человека дистальных отделов дыхательных путей. а — схематическое изображение терминальных бронхиол, открывающихся в просвет аль­веол; б — схематическое изображение среза альвеолярной стенки. Изображены плоские эпителиальные клетки I типа, кубические эпителиальные клетки II типа, эндотелиальные, мезенхимальные клетки и соединительная ткань интерстиция.

Степень поражения эпителиальных клеток обусловлена формой и выражен­ностью соответствующего заболевания. Наиболее характерным при этом является уменьшение числа альвеолоцитов I типа, замена их на кубические альвеолоциты II типа, а также миграция клеток слизистой оболочки бронхов в направлении терминальных бронхиол. Редукция капиллярного русла малого круга кровооб­ращения приводит к развитию легочной гипертензии.

Альвеолярная стенка может быть утолщена в несколько раз. В результате этого расстояние между альвеолярным воздухом и кровью увеличивается, умень­шаются внутриальвеолярные пространства и нарушаются упруго-эластические свойства легочной паренхимы. Иногда утолщение альвеолярной стенки обуслов­лено ее отеком. Однако значительно чаще развивается фиброз — резко увеличи­вается число мезенхимальных элементов и происходит новообразование отдель­ных компонентов соединительной ткани, прежде всего коллагена I типа. Реже фибротические процессы ограничиваются исключительно интерстициальной тканью.

Описана также своеобразная форма так называемого внутриальвеолярного фиброза, когда новообразующаяся соединительная ткань, разрушая эпителиаль­ную базальную мембрану, распространяется внутрь просвета альвеол и приводит к утолщению их стенок.

Патогенез.Дезорганизация альвеолярной архитектоники — характерный признак большинства форм ИЗЛ, — обусловлена хроническим воспалением дис­тальных отделов респираторного тракта. В случаях ИЗЛ установленной этиоло­гии хронический воспалительный процесс индуцируется известными агентами. При этом (например, при лекарственно-зависимой патологии легких) причинные факторы, обладая цитотоксическим эффектом, оказывают непосредственное по­вреждающее действие на легочную ткань. Среди ИЗЛ неизвестной этиологии воспаление играет меньшую роль, и в основе повреждения и дезорганизации легочной ткани лежат патологическая пролиферация мезенхимальных клеток (например, при лимфангиолейомиоматозе) либо отложение депозитов внекле­точного материала, в норме отсутствующего в респираторных отделах легких (например, при альвеолярном протеинозе).

209-2. Патологические изменения легочной паренхимы при ИЗЛ. а — схематически изображены утолщенные стенки альвеол, внутриальвеолярный фиброз, а также зоны, где альвеолярный фиброз «имплантируется» в альвеолярную стенку; б — схематически изображена метаплазия эпителиальных клеток I типа в эпителиаль­ные клетки II типа (клетки с микроворсинками) и бронхиолярные клетки (клетки куби­ческой формы). В просвете одного из капилляров изображены пролиферирующие фибробласты; стенка альвеолы фиброзирована и утолщена. Базальная мембрана также утолщена, в одном месте нарушена ее целостность и через этот дефект во внутриальвеолярное пространство проникают клеточные элементы интерстиция.

Различают два основных механизма повреждающего действия клеток вос­паления на альвеолы. Первый заключается в том, что клетки воспаления акку­мулируются на ограниченных участках альвеолярной стенки, а это приводит к ее повреждению и нарушениям процесса газообмена. Второй предполагает выде­ление воспалительными клетками большого числа медиаторов, повреждающих клетки паренхимы и соединительнотканный матрикс, стимулирующих пролифе­рацию фибробластов, что и приводит к формированию легочного фиброза ( 209-3).

В норме в одной альвеоле содержится около 60 альвеолярных макрофагов и 15 лимфоцитов, тогда как полиморфно-клеточные лейкоциты, как правило, не обнаруживаются. При развитии же воспаления (в случае интерстициальных заболеваний легких неясной этиологии) происходят следующие морфологические изменения: 1) значительно увеличивается число клеток воспаления в респира­торных отделах легких; 2) изменяется соотношение воспалительных клеточных элементов — для одних заболеваний характерно преобладание лимфоцитов, в других случаях доминируют нейтрофилы, альвеолярные макрофаги и/или эози­нофилы; 3) повышается функциональная активность клеток воспаления. Послед­ние активируются под воздействием целого ряда медиаторов, которые в свою очередь оказывают повреждающее действие на альвеолярные структуры. Так, некоторые медиаторы инициируют процесс образования токсичных кислородных радикалов, которые вызывают повреждение клеток паренхимы; высвобождаю­щиеся при этом внутриклеточные протеазы обусловливают дезорганизацию соединительнотканного матрикса легких.

Легочный фиброз развивается вследствие высвобождения альвеолярными макрофагами медиаторных субстанций, инициирующих пролиферацию фибро­бластов. Эти медиаторы, включая фибронектин и ростовой фактор альвеоляр­ных макрофагов, способствуют перемещению фибробластов в интерстиций. В результате резко увеличивается число фибробластов, «продуцирующих» соедини­тельную ткань, что и приводит к формированию пневмофиброза.

209-3. Схема патогенеза идиопатического легочного фиброза, одной из веду­щих форм в рубрике ИЗЛ неизвестной этиологии.

Хотя представленные механизмы и являются достаточно специфичными для идиопатиче­ского легочного фиброза, последний может рассматриваться в качестве своеобразного образца развития и прогрессирования легочного фиброза для всей группы ИЗЛ в целом. Обозначения: AMDGF — ростовой фактор альвеолярных макрофагов.

При некоторых заболеваниях, относимых в рубрику ИЗЛ, в патологический процесс вовлекаются также мелкие легочные артерии и вены. При этом в редких случаях проявления легочного васкулита оказываются доминирующими, преоб­ладая над менее выраженными паренхиматозными изменениями. Иногда воспа­лительный процесс ограничивается терминальными бронхиолами, что препятст­вует движению воздуха к соответствующим альвеолам; с другой стороны, для отдельных форм ИЗЛ характерно поражение висцеральной плевры с развитием плеврального выпота.

Патофизиология.Основным итогом развития ИЗЛ являются нарушения об­мена кислорода между альвеолярным воздухом и кровью. Существуют два ме­ханизма развития гипоксемии. Во-первых, часть альвеол вентилируется недоста­точно для того, чтобы поддерживать адекватное парциальное напряжение О₂ в капиллярной крови. Во-вторых, вследствие утолщения альвеолярной стенки резко нарушается диффузия О₂. Когда указанные патологические феномены сочетаются с редукцией капиллярного русла легких, то компенсаторно возрас­тает насосная функция правого сердца. В данной ситуации скорость кровотока через интактные или малоизмененные капилляры возрастает и время контакта эритроцитов с альвеолярным воздухом оказывается недостаточным для оптималь­ного насыщения гемоглобина кислородом. Возникающая вследствие этих про­цессов гипоксемия, как правило, в условиях покоя выражена в минимальной степени, но резко возрастает при физических усилиях.

В противоположность закономерно обнаруживаемым у большинства боль­ных с ИЗЛ изменениям альвеолярно-капиллярного транспорта кислорода Расо₂ у них оказывается изначально сниженным вследствие рефлекторной гипервенти­ляции. Последняя объясняется стимулирующим влиянием гипоксемии на каротидные хеморецепторы, а также раздражением афферентных нервных волокон вследствие повреждения легочной паренхимы.

Уменьшение числа функционирующих легочных капилляров приводит к воз­растанию гемодинамической нагрузки на правый желудочек сердца; при этом увеличение сердечного выброса сопряжено с повышением давления в малом круге кровообращения. Однако этот компенсаторный механизм имеет свои огра­ничения; по мере прогрессирования легочного процесса даже возросшие показа­тели сердечного выброса уже не в состоянии обеспечить адекватный газообмен. В этой связи прогредиентное течение ИЗЛ закономерно сопровождается разви­тием правожелудочковой декомпенсации.

Клинические проявления.Несмотря на многообразие отдельных форм ИЗЛ, все они характеризуются поражением респираторных отделов легких и, как след­ствие этого, проявляются сходными клиническими симптомами.

Жалобы.Как правило, пациенты, страдающие ИЗЛ, обращаются за медицинской помощью лишь тогда, когда их легкие уже не в состоянии обеспе­чить адекватное насыщение организма кислородом при физической нагрузке. В этот период наблюдается достаточно характерный симптомокомплекс — сла­бость, повышенная утомляемость, одышка при повседневной двигательной актив­ности. Другие общие симптомы (лихорадка, анорексия, снижение массы тела) нехарактерны. Обычно больных беспокоит непродуктивный кашель, гораздо реже — дискомфорт и боли в грудной клетке, кровохарканье.

Физикальные признаки.Самым характерным акустическим при­знаком ИЗЛ являются сухие трескучие хрипы, лучше выслушиваемые в базальных отделах легких в конце глубокого вдоха. Такие симптомы, как локальные свистящие хрипы, шум трения плевры, встречаются реже. При умеренном или выраженном прогрессировании ИЗЛ обнаруживаются признаки легочной гипер­тензии ( гл. 191 и 210). Утолщение ногтевых фаланг пальцев кистей или, иногда, стоп в виде «барабанных палочек» наблюдается на поздних стадиях заболевания, однако синдром гипертрофической легочной остеоартропатии встре­чается крайне редко.

Анализы крови и мочи.За исключением известных изменений газового состава артериальной крови, ИЗЛ, как правило, не характеризуются какими-либо определенными изменениями состава крови и мочи. СОЭ несколько увеличена. Несмотря на имеющуюся гипоксемию, полицитемия обнаруживается достаточно редко. У 5—10% больных в сыворотке крови выявляют ревматоид­ный фактор, антинуклеарные антитела и др. Нередка гиперглобулинемия.

Рентгенография органов грудной клетки.У 90% больных на прямой и боковой рентгенограммах органов грудной клетки видны изменения в легких. В типичных случаях это ретикулярная, нодулярная или ретикуло-нодулярная диссеминация. На ранних стадиях патологического процесса можно обнаружить ацинарные тенеобразования, носящие распространенный характер, но, как правило, тяготеющие к нижним и средним отделам легких. Небольших размеров кистозные полости (так называемая картина «сотового легкого») ти­пичны для поздних стадий ИЗЛ. Несмотря на перечисленные классические рент­генологические признаки ИЗЛ, интактная рентгенограмма органов грудной клет­ки не отвергает возможности существования одной из форм этих заболеваний. В то же время рентгенологически определяемые патологические изменения в легких еще не являются доказательством связанных с болезнью органов дыха­ния нарушений газового состава крови.

Функциональные легочные тесты.Для ИЗЛ характерны рестриктивные нарушения функции внешнего дыхания, проявляющиеся сниже­нием легочных объемов (жизненная емкость легких, общая емкость легких) при нормальном или умеренно повышенном отношении объема форсированного выдо­ха за 1-ю секунду к форсированной жизненной емкости легких (офв₁/фжел). Отличают и снижение диффузионной способности легких, обусловленное умень­шением числа функционирующих альвеол и редукцией капиллярного русла. При изучении газового состава артериальной крови выявляют умеренную гипоксемию, значительно усугубляющуюся при физической нагрузке; рН обычно в пределах нормы, однако при максимальной нагрузке и неадекватной оксигенации может развиться метаболический ацидоз. Исследования эластических свойств легочной ткани, хотя и редко проводимые в клинической практике, демонстрируют фено­мен «жесткого» легкого, т. е. максимально возможное увеличение легочных объ­емов в данной ситуации достигается за счет возрастания транспульмонального давления.

Сцинтиграфические исследования.Проведение перфузионного (с использованием макроагрегатов альбумина, меченных ⁹⁹Те) и вентиля­ционного (¹³³Хе) сканирования легких дает возможность выявить «пятнистый» характер поражения, отражающий вовлечение в патологический процесс альвеол и мелких бронхов. Радиоизотопное исследование с ⁶⁷Ga демонстрирует диффуз­ный характер поглощения радиофармпрепарата легочной паренхимой.

Бронхоальвеолярный лава ж.Характер воспаления при ИЗЛ находит свое отражение в том или ином представительстве клеточных элементов, обнаруживаемых в жидкости бронхоальвеолярного лаважа. При этом преобла­дают альвеолярные макрофаги, лимфоциты, нейтрофильные и ацидофильные гранулоциты либо клетки воспаления в различных сочетаниях. При ИЗЛ, вызван­ных ингаляцией неорганических пылей, в бронхоальвеолярных смывах могут быть обнаружены частички соответствующей пыли.

Прочие исследования.На ЭКГ обычно регистрируются неспеци­фические изменения, однако с развитием легочной гипертензии обнаруживаются соответствующие признаки, указывающие на гемодинамическую перегрузку и гипертрофию правых отделов сердца.

При катетеризации правых отделов сердца, редко проводимой в подобных клинических ситуациях, отмечают легочную гипертензию, нормальное давление «заклинивания» в легочной артерии, а на поздних стадиях патологического про­цесса — повышение конечно-диастолического давления в полости правого желу­дочка. Несмотря на ограниченные компенсаторные возможности правого желу­дочка, правосердечная декомпенсация развивается относительно редко.

Диагностическое обследование.Прежде всего необходимо изучить истории болезни, провести физикальное обследование пациента, рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковых проекциях, исследовать функции внешнего дыхания, включая определение жизненной и общей емкости легких, диффузион­ной способности, офв₁/фжел и показателей газового состава крови в условиях относительного покоя. В целом полученной информации достаточно для диагнос­тики диффузного поражения легочной ткани. Возраст больного играет важное значение при рассмотрении вопроса об альтернативном диагнозе. Так, например, у 25-летней женщины, страдающей одышкой, с рентгенологической картиной ретикуло-нодулярной диссеминации и медиастинальной лимфаденопатией наибо­лее вероятно предположение о саркоидозе. Тогда как у 60-летнего пациента со сходными клинико-рентгенологическими проявлениями прежде всего требует исключения диагноз злокачественного новообразования.

Больного следует подробно расспросить о возможно имевшей место ингаля­ции неорганической или органической пыли, паров, газов, аэрозолей, а также приеме лекарственных препаратов, поскольку это может подтвердить или исклю­чить известные причины развития ИЗЛ. Анализы крови не имеют какой-либо диагностической ценности. Нередко значительные трудности возникают при по­пытке дифференцировать ИЗЛ от прочих интерстициальных легочных процессов, включая застойную сердечную недостаточность (гл. 182), широкий спект злока­чественных (гл. 213) и инфекционных заболеваний легких (гл. 205 и 206).

Фибробронхоскопия скорее помогает исключить диагноз опухолевого или инфекционного заболевания, а изучение цитограммы жидкости бронхоальвеоляр­ного лаважа лишь детализирует характер воспалительного процесса. Хотя ска­нирование легких с использованием ⁶⁷Ga и позволяет судить об активности ле­гочного воспаления, тем не менее эта методика не имеет сколько-нибудь суще­ственного диагностического значения. В случаях ИЗЛ известной этиологии био­псию легких не проводят, поскольку достаточно установить причинно-следствен­ную связь между этиологическим агентом и легочным поражением. С другой стороны, у отдельных больных с ИЗЛ неясной этиологии ( ниже) специфиче­ские гистологические находки позволяют установить нозологический диагноз. При необходимости морфологической диагностики легочного процесса предпочтение, как правило, отдается открытой биопсии легкого (исключение составляет саркоидоз, при котором оправдано проведение трансторакальной биопсии).

Стадии течения патологического процесса.Существует два подхода в оценке стадийности течения ИЗЛ, основанных на анализе выра­женности патологических изменений в легочной ткани и определении активности воспалительного процесса. Анализ выраженности патологических изменений в легких строится с учетом анамнестических сведений, данных физикального об­следования, результатов лабораторных и функциональных методов исследования. Подобным же образом можно оценить и активность воспалительного процесса. Однако в последнем случае данные функционального и рентгенологического об­следования имеют весьма ограниченное значение. В этой связи наилучшим мето­дом считают открытую биопсию легкого; но проводят ее у конкретного больного, как правило, только один раз. Поскольку патологический процесс при большин­стве ИЗЛ ограничен респираторными отделами легких, то в большинстве случаев не удается выявить каких-либо изменений состава крови. В пульмонологических центрах дополнительную информацию о выраженности и характере воспаления у больных ИЗЛ получают при сканировании легких с ⁶⁷Ga и изучении цитограм­мы бронхоальвеолярного лаважа.

Лечение.При лечении больных ИЗЛ известной этиологии прежде всего не­обходимо исключить дальнейший контакт пациента с токсичным агентом. Исклю­чая пневмокониозы, которые не имеют какого-либо специфического лечения, в большинстве случаев ИЗЛ известной и неизвестной этиологии используют пре­параты, подавляющие течение воспалительного процесса в респираторных отде­лах легких. Здесь речь прежде всего идет о глюкокортикоидах, назначаемых перорально в исходно высокой дозе (обычно преднизолон из расчета 1 мг/кг в сутки) в течение 4—6 нед с последующим постепенным переходом на поддержи­вающие дозировки (0,25 мг/кг преднизолона в сутки); если же на фоне гормо­нальной терапии наблюдается отчетливый клинико-рентгенологический регресс, то ее отменяют полностью. Другой препарат, характеризующийся выраженной противовоспалительной и иммуносупрессивной активностью — циклофосфан, — назначают лишь по строгим показаниям ( ниже).

Больным с синдромом обратимой бронхиальной обструкции назначают бронходилататоры. На поздних стадиях ИЗЛ, когда Рао, в состоянии относительного покоя снижается менее 55—50 мм рт. ст., показана заместительная кислородотерапия. При этом в большинстве случаев удается восстановить нормальное парциальное давление кислорода в артериальной крови. Важно подчеркнуть, что длительная кислородотерапия, как правило, не сопровождается развитием гиперкапнии.

Осложнения.Течение отдельных форм ИЗЛ очень разнообразно. В ря­де случаев патологический процесс неуклонно прогрессирует и заканчивается фатально; в других — болезнь приобретает волнообразное или стабильное тече­ние. Основные осложнения ИЗЛ патогенетически связаны с недостаточной оксигенацией жизненно важных органов и включают острое нарушение мозгового кровообращения, аритмии и инфаркт миокарда. На поздних стадиях заболевания нередко поединение респираторной инфекции. Несмотря на то что большин­ство больных получают глюкокортикоиды, оппортунистические микроорганизмы относительно редко служат причиной бронхолегочного воспаления.

Интерстициальные заболевания легких известной этиологии.В целом ИЗЛ известной этиологии составляют около 1/3 всех случаев интерстициальных забо­леваний легких.- Наиболее широко среди них представлены пневмопатии, обус­ловленные ингаляцией органических или неорганических пылей, а также приемом различных лекарственных препаратов ( табл. 209-1).

ИЗЛ неизвестной этиологии составляют около 2/3 всех случаев заболеваний, относимых в рубрику интерстициальных заболеваний легких ( табл. 209-2). Чаще всего при этом диагностируется саркоидоз ( гл. 270). Достаточно рас пространены также идиопатический легочный фиброз и ИЗЛ, ассоциированные с системными заболеваниями соединительной ткани.

Идиопатический легочный фиброз.Идиопатический легочный фиброз (ИЛФ) представляет собой хроническое прогрессирующее заболевание, характеризую­щееся поражением респираторных отделов легких. ИЛФ — классический пред­ставитель группы ИЗЛ неизвестной этиологии и в нем как бы сконцентрированы клинические симптомы, свойственные этой группе болезней в целом. Ранее ИЛФ обозначали как синдром Хаммена — Рича; при описании патоморфологических признаков заболевания нередко также использовали термин «десквамативная интерстициальная пневмония» (пневмонит). В Великобритании за ИЛФ прочно утвердилось название «криптогенный фиброзирующий альвеолит».

Поражение легких при ИЛФ является результатом хронического воспали­тельного процесса, инициируемого иммунными комплексами ( 209-3). Иммунные комплексы вырабатываются на неизвестные агенты, сходные по своей антигенной структуре с легочной тканью. «Запускается» воспаление иммунными комплексами, взаимодействующими с Fc-рецепторами альвеолярных макрофагов; из цитоплазмы последних высвобождается большое число различных медиаторов, способствующих распространению воспалительного процесса, повреждающих паренхиму легких и стимулирующих пролиферацию фибробластов. Среди медиа­торов особая роль принадлежит хемотаксическим факторам, в частности лейкотриену В4, под влиянием которого в зону воспаления активно мигрируют нейтро­фильные гранулоциты (нейтрофилы) и, в меньшей степени, моноциты и ацидо­фильные гранулоциты (эозинофилы). Наряду с этим активированные макрофаги выделяют оксиданты, в том числе и перекись водорода, которые вызывают по­вреждение клеточных элементов легочной ткани. Из цитоплазмы нейтрофилов высвобождается коллагеназа I типа, дезорганизующая основное вещество со­единительной ткани альвеолярной стенки, и миелопероксидаза, катализирующая превращение перекиси водорода в гипогалоидный радикал, обладающий выра­женным цитоксическим эффектом. Среди медиаторных субстанций, секретируемых альвеолярными макрофагами, следует упомянуть также фибронектин и рос­товой фактор альвеолярных макрофагов, которые инициируют пролиферацию фибробластов. Результатом последнего являются значительное увеличение числа фибробластов в альвеолярной стенке и активация фиброгенеза. В части альвеол происходит разрушение (нарушение целостности) базальной мембраны и, как следствие этого, начинается внутриальвеолярный фиброз.

Клиническая картина ИЛФ не отличается от таковой иных заболеваний, входящих в рубрику ИЗЛ ( выше). Распространенность ИЛФ у мужчин и женщин примерно одинакова. ИЛФ встречается в любом возрасте, хотя чаще заболевают лица среднего возраста. Анамнестические данные свидетельствуют об отсутствии патогенного воздействия какого-либо из известных пневмотоксичных агентов. Результаты рентгенографии органов грудной клетки, функциональ­ных методов исследования и анализов крови не отличаются от таковых у паци­ентов с другими формами ИЗЛ. В период максимальной активности воспали­тельного процесса у больных ИЛФ регистрируют «положительную сканограмму» при введении ⁶⁷Ga, а в цитограмме жидкости бронхоальвеолярного лаважа пре­обладают альвеолярные макрофаги и, в меньшей степени, нейтрофилы; сущест­венно реже доминирующими клеточными элементами оказываются эозинофилы или лимфоциты.

Окончательный диагноз ИЛФ устанавливают по результатам открытой био­псии легкого. Морфологическая картина, выявляемая при этом, достаточно ти­пична для всей группы ИЗЛ в целом ( 209-1) и характеризуется нали­чием смешанно-клеточной воспалительной инфильтрации (включая мононуклеарные клетки, фагоциты, нейтрофилы, лимфоциты и эозинофилы).

Прогноз при ИЛФ в целом неблагоприятный; несмотря на проводимое ле­чение, от момента клинического дебюта и до фатального исхода проходит обычно не более 4—5 лет. Примерно у 10% больных со временем развивается бронхогенная карцинома. Терапия при ИЛФ, как и при большинстве других ИЗЛ, на­правлена прежде всего на подавление активности альвеолита. При этом тради­ционно используют глюкокортикоиды, а в случаях повторного обнаружения боль­шого числа нейтрофилов в цитограмме бронхоальвеолярного лаважа параллель­но назначают циклофосфан. В ряде случаев низкодозная пероральная стероид­ная терапия сочетается с еженедельным внутривенным введением больших доз глюкокортикоидов.

В большинстве случаев легочные поражения, описываемые в рамках ИЗЛ, про­являются в период развернутого клинического течения системных заболеваний соединительной ткани. При этом легочные проявления носят, как правило, уме­ренный характер. Однако в ряде случаев респираторные симптомы могут ока­заться доминирующими в картине заболевания и даже явиться непосредственной причиной смерти. Патогенез ИЗЛ в данной клинической ситуации рассматрива­ется в контексте патогенеза системных заболеваний соединительной ткани. Од­нако конкретные механизмы, лежащие у истоков легочного поражения, при этом остаются неизвестными.

Клинические проявления данной группы ИЗЛ напоминают «сдержанное» течение ИЛФ; вместе с тем у больных с конкретными формами системных забо­леваний соединительной ткани респираторная симптоматика имеет ряд характер­ных особенностей ( ниже). Диагноз основывается на учете данных рентгено­графии органов грудной клетки и результатов функциональных исследований, свидетельствующих в пользу ИЗЛ у больных с системными заболеваниями соеди­нительной ткани. В подавляющем большинстве случаев открытую биопсию лег­кого не проводят, однако при неординарности легочных проявлений или их не­уклонном прогрессировании на основании гистологического изучения биоптатов легочной ткани можно установить окончательный диагноз и выбрать рациональ­ную лечебную тактику. В жидкости бронхоальвеолярного лаважа доминируют альвеолярные макрофаги, нейтрофилы; изредка преобладают лимфоциты. Сканограмма легких с Ga умеренно положительная.

Обычно при ИЗЛ, ассоциированных с системными заболеваниями соедини­тельной ткани, какого-либо специального лечения не требуется. При клинико-рентгенологическом прогрессировании легочного процесса назначают глюкокор­тикоиды, в редких случаях — цитостатические препараты.

Ревматоидный артрит (гл. 263). Нарушения функции легких вы­являются у 50% больных ревматоидным артритом, а в 25% случаев обнаружи­вают и рентгенологические признаки ИЗЛ. Респираторные симптомы обычно напоминают умеренные клинические проявления ИЛФ. Реже легочный синдром представлен скиалогической картиной нодулярной диссеминации, васкулитом с развитием легочной гипертензии и вторичными интерстициальными изменениями либо остро возникающим очагово-инфильтративным поражением легочной ткани в сочетании с плевритом и перикардитом. У рабочих угольных шахт ревматоид­ный артрит нередко протекает одновременно с интерстициальными заболеваниями легких, получивших название «ревматоидный пневмокониоз» или синдром Каплана. Наряду с изменениями собственно легочной ткани при ревматоидном арт­рите часто отмечается формирование плеврального выпота, утолщение и адгезия плевральных листков. В редких случаях ревматоидный артрит ассоциируется с бронхообструктивным синдромом вследствие воспаления, фиброза и облитера­ции мелких воздухоносных путей (так называемый облитерирующий бронхиолит).

Склеродермия (гл. 264). У 30—50% больных склеродермией выяв­ляют те или иные легочные нарушения, описываемые в рамках ИЗЛ. Чаще это симптомокомплекс, близкий к ИЛФ, но характеризующийся меньшей выражен­ностью. В отличие от большинства других пациентов, страдающих ИЗЛ, у дан­ной категории больных повышена частота развития бронхоальвеолярного рака. В ряде случаев ИЗЛ могут быть патогенетически связаны с легочным васкули­том. Необходимо помнить, что у больных склеродермией в патологический про­цесс закономерно вовлекается пищевод, что клинически может сопровождаться явлениями хронической аспирации. Достаточно часто также находят признаки поражения сердца с развитием левожелудочковой недостаточности. Иногда упо­мянутые осложнения создают дополнительные трудности в дифференциации по­добного симптомокомплекса от собственного ИЗЛ. Изредка, когда в патологи­ческий процесс вовлекается грудная клетка, возникающие вентиляционные нару­шения весьма напоминают таковые при ИЗЛ.

Системная красная волчанка (гл. 262). ИЗЛ встречаются при системной красной волчанке реже, чем при других системных заболеваниях со­единительной ткани. При этом легочная симптоматика может быть сходной с ИЛФ, но чаще при рентгенографии органов грудной клетки выявляют очагово-инфильтративные изменения в легких, иногда с образованием дисковидных ате­лектазов. В острой стадии заболевания диагностируют преимущественно инфек­ционные легочные воспаления, фибринозный или экссудативный (выпотной) плеврит. Как казуистику описывают случаи лимфатического инфильтративного заболевания легких, легочного васкулита с поражением мелких сосудов и своеоб­разного симптомокомплекса, сходного с идиопатическим легочным гемосидерозом.

Полимиозит—дерматомиозит (гл. 356). У больных с полимиозитом—дерматомиозитом достаточно редко встречается симптомокомплекс, близкий к ИЗЛ. Однако поскольку при этом заболевании часто поражается дыхательная муску­латура (межреберные мышцы, диафрагма), то возникающие в данной клиниче­ской ситуации вентиляционные расстройства могут симулировать ИЗЛ.

Синдром Шегрена (гл. 266). Больных с синдромом Шегрена обычно беспокоит сухой кашель, обусловленный уменьшением бронхиальной секреции и раздражением слизистой оболочки воздухоносных путей. ИЗЛ в форме ИЛФ или диффузной лимфатической инфильтрации легочной ткани встречаются как исключение.

Гистиоцитоз X.Это заболевание характеризуется накоплением моно­нуклеарных фагоцитов (нередко обозначаемых как тканевые гистиоциты) в раз­личных органах и тканях. В педиатрической практике описываются две формы этого заболевания — болезнь Леттерера — Сиве и болезнь Хенда — Шюллера — Кчена. В зрелом возрасте гистиоцитоз Х обычно проявляется в форме ИЗЛ или эозинофильной гранулёмы.

У больных молодого и среднего возраста патоморфологическая картина характеризуется сочетанием фибротических и деструктивных изменений легочной ткани. При этом фибротические изменения аналогичны таковым при других фор­мах ИЗЛ, а деструктивные нарушения сопровождаются формированием мелких кист. Инфильтрация легочной ткани мононуклеарными фагоцитами носит фокаль­ный характер, причем клеточные элементы аккумулируются преимущественно вокруг терминальных бронхиол. Наряду с мононуклеарными фагоцитами обна­руживаются также альвеолярные макрофаги и клетки Лангерганса (обозначае­мые еще как клетки НХ). Последние в нормальных условиях встречаются в коже и практически никогда — в легких.

Клетки НХ характеризуются наличием поверхностного антигена, идентифи­цируемого моноклональными антителами (ОКТ-6), и своеобразных цитоплазматических пенталамеллярных включений шириной 40—45 нм (так называемые Х-тельца). И хотя в настоящее время мононуклеарная фагоцитарная система достаточно хорошо изучена, до сих пор неизвестны причины, вызывающие акку­муляцию клеток НХ в легких, равно как и конкретные механизмы повреждаю­щего действия этих клеточных элементов на легочную ткань.

Гистиоцитоз Х обычно развивается у лиц в возрасте 20—40 лет. Более 90% больных — курильщики, однако патогенетическая роль табакокурения в развитии заболевания не установлена. Болезнь сопровождается непродуктивным кашлем, одышкой, болями в грудной клетке. У 10% больных диагностируется спонтан­ный пневмоторакс; у некоторых больных выявляют несахарный диабет, пораже­ние костей, кожи.

Рентгенологически гистиоцитоз Х характеризуется наличием ретикуло-нодулярной диссеминации с образованием мелких кист, тяготеющих к средним и верхним отделам легких. В ходе функционального обследования выявляются смешанные рестриктивно-обструктивные вентиляционные нарушения, снижение диффузионной способности легких и умеренная гипоксемия при выполнении до­зированной физической нагрузки. В жидкости бронхоальвеолярного лаважа при­сутствует большое число мононуклеарных фагоцитов, включая и ОКТ-6-положительные клетки НХ. Сцинтиграмма легких с ⁶⁷Ga обычно отрицательная. Ка­кие-либо специфические методы лечения больных отсутствуют. Иногда течение заболевания стабилизируется, характеризуясь лишь умеренными функциональ­ными расстройствами. Однако нередко болезнь приобретает прогрессирующее течение и заканчивается фатально.

Хроническая эозинофильная пневмония.Заболевание про­является лихорадкой, ознобами, снижением массы тела, повышенной утомляе­мостью, одышкой и кашлем. В отличие от большинства других форм ИЗЛ, эози­нофильная пневмония нередко сопровождается симптомокомплексом бронхиаль­ной астмы. Женщины болеют чаще. В крови нередко обнаруживают гиперэози­нофилию и повышение уровня иммуноглобулинов, прежде всего IgG. На рентге­нограммах органов грудной клетки выявляют несегментарные инфильтративные изменения с нечеткими контурами, тяготеющие к периферическим отделам лег­ких. При гистологическом изучении биоптатов легочной ткани обнаруживают воспалительную инфильтрацию респираторных отделов, представленную эозино­филами, макрофагами, лимфоцитами и нейтрофилами. Может иметь место эозинофильно-клеточный абсцесс, легочный васкулит и, редко, эозинофильная гранулёма. Заболевание чаще характеризуется умеренной~клйнйко-рентгенологической симптоматикой, однако иногда симптомы выражены значительно, и болезнь про­грессирует. Терапия глюкокортикоидами обычно оказывает драматический эф­фект; вместе с тем эозинофильная пневмония нередко спонтанно рецидивирует.

Гиперэозинофильный синдром.Это малоизученное патологи­ческое состояние, характеризующееся персистирующей гиперэозинофилией крови и костного мозга с образованием эозинофильно-клеточных инфильтратов в различ­ных органах и тканях, прежде всего в сердце. При этом у 20—40% больных ИЗЛ проявляется весьма умеренно, а респираторные симптомы в картине болезни, как правило, не являются доминирующими. Течение гиперэозинофильного синдрома характеризуется значительной вариабельностью. Лечение осуществляют глюко­кортикоидами и/или гидроксимочевиной.

Идиопатический легочный гемосидероз.Заболевание ха­рактеризуется повторными эпизодами кровохарканья (легочного кровотечения), одышкой и железодефицитной анемией. Чаще развивается у детей, но иногда проявляется в молодом и среднем возрасте. Рецидивирующие легочные кровоте­чения могут представлять угрозу для жизни. Воспалительная инфильтрация легочной ткани включает альвеолярные макрофаги, содержащие депозиты гемосидерина, клетки покровного эпителия, трансформирующиеся в кубические; по­мимо этого, путствуют участки пневмофиброза различной степени выражен­ности. Обнаруживаемые нарушения вентиляционной функции легких типичны для всей группы ИЗЛ, но диффузионная способность легких может оказаться ложно повышенной вследствие «искусственного» взаимодействия СО с депози­тами гемосидерина в легочной ткани. При рентгенографии органов грудной клет­ки видны транзиторные легочные инфильтраты, сохраняющиеся в течение не­скольких недель. Окончательный диагноз устанавливают по результатам открытой биопсии легкого. Идиопатический легочный гемосидероз не ассоциируется с па­тологией почек и образованием антител к базальной мембране, что отличает его от синдрома Гудпасчера. Лечение осуществляют глюкокортикоидами, а при на­личии железодефицитной анемии показана заместительная терапия. Тем не ме­нее заболевание, как правило, неуклонно прогрессирует и заканчивается фаталь­но, хотя иногда может наступить стабилизация течения патологического про­цесса.

Синдром Гудпасчера.Заболевание характеризуется рецидивирующим кровохарканьем, анемией и поражением почек (гл. 224). Чаще болеют муж­чины молодого и среднего возраста. Поражение почек представлено фокальным, диффузным пролиферативным или некротическим гломерулонефритом, сопро­вождается явлениями почечной недостаточности. В сыворотке крови выявляют циркулирующие антитела, перекрестно реагирующие с гломерулярной и альве­олярной базальной мембраной. Поражение легких аналогично таковому при идио­патическом легочном гемосидерозе. В то время как легочные кровотечения несут реальную угрозу для жизни, ИЗЛ выражено в минимальной степени. Диагноз основывается на обнаружении антител к базальной мембране и характерной гистологической картине почечного поражения. Эти данные позволяют провести дифференциальную диагностику с идиопатическим легочным гемосидерозом, уре­мическим пневмонитом, гранулёматозом Вегенера и системной красной волчан­кой. Лечение осуществляют глюкокортикоидами и циклофосфаном, для элими­нации циркулирующих антител проводят повторные сеансы плазмафереза.

Иммунобластная лимфаденопатия.Это заболевание, назы­ваемое также ангиоиммунобластной лимфаденопатией, чаще встречается у лиц старших возрастных групп и проявляется лихорадкой, слабостью, генерализо­ванной лимфаденопатией, гемолитической анемией, а иногда и ИЗЛ. Полагают, что в основе этой патологии лежат нарушения регуляции системы В-лимфоцитов. При обследовании обычно обнаруживают поликлональную гипериммуноглобулинемию. При гистологическом исследовании биопсированного лимфатического узла отмечают нарушения его архитектоники за счет инфильтрации плеоморфными лимфоцитами различной степени дифференцировки. Прикорневые и медиасти­нальные лимфатические узлы, как правило, увеличены; в легких происходит интерстициальное и внутриальвеолярное скопление лимфоцитов; внутриальвеолярный экссудат характеризуется содержанием большого числа эозинофилов. В остальном гистологическая картина соответствует умеренным изменениям, ти­пичным для большинства других форм ИЗЛ. Несмотря на проводимую терапию, включающую глюкокортикоиды и цитостатические средства, большинство больных умирают в течение первого года от легочных инфекционных осложнений или Т-клеточной злокачественной лимфомы.

Лимфатические инфильтративные заболевания.Это недостаточно изученная группа болезней, классифицируемых в рамках ИЗЛ и характеризующихся скоплением лимфоцитов в ткани легких в сочетании с диспротеинемией; установлена значительная потенциальная возможность трансфор­мации заболеваний этой группы в злокачественную лимфому. Лимфатический интерстициальный пневмонит — заболевание, проявляющееся симптомокомплек­сом ИЗЛ с диффузной аккумуляцией зрелых лимфоцитов в альвеолярной стенке и в воздухосодержащих пространствах. Характерно сочетание с системными аутоиммунными заболеваниями, в частности с синдромом Шегрена (гл. 266). У не­которых больных имеются анамнестические указания на прием фенитоина. Если в ткани легких выявляют зародышевые центры новообразования лимфоцитов, то заболевание обозначается как псевдолимфома. У большинства больных симп­томокомплекс ИЗЛ характеризуется умеренными клинико-рентгенологическими проявлениями, но иногда легочное поражение прогрессирует и может служить непосредственной причиной смерти. Лечение осуществляют глюкокортикоидами и/или цитостатическими средствами.

Лимфангиолейомиоматоз.Болеют преимущественно женщины детородного возраста. Характерными признаками являются одышка, одно- и двусторонний хилоторакс (хилезный плевральный выпот), пневмоторакс и, отно­сительно редко, кровохарканье. При изучении биоптатов легочной ткани обнару­живают скопление гладкомышечных клеток в альвеолярной стенке и в окруж­ности бронхиол, венул. В патологический процесс закономерно вовлекаются внутригрудные и абдоминальные лимфатические сосуды и узлы. Помимо этого, происходит утолщение альвеолярной стенки, а иногда и деструкция легочной ткани. Воспалительный процесс выражен в минимальной степени и характери­зуется инфильтрацией ткани легких; преобладающим клеточным элементом явля­ются макрофаги. При рентгенографии органов грудной клетки видны ретикуло-нодулярная диссеминация, мелкокистозные полости. По данным функционально­го исследования, показатели общей емкости, легких нормальные, диффузионная способность снижена, бронхиальная проходимость нарушена. Диагноз устанав­ливают по результатам открытой биопсии легкого. Каких-либо специфических методов лечения не существует, но учитывая тот факт, что преимущественно болеют женщины 20—40-летнего возраста, предпринимаются попытки назначать прогестерон или удалять яичники. В случае рецидивирующего течения хилоторакса лечение хирургическое, однако при этом хилезная жидкость может «пере­мещаться» в контралатеральную плевральную полость. Смерть обычно наступает в течение 10 лет с момента клинического проявления болезни.

Амилоидоз (гл. 259). При амилоидозе иногда (крайне редко) может наблюдаться поражение легочной ткани и/или воздухопроводящих путей диф­фузного или очагового характера. Чаще поражение легких ассоциируется с сис­темным первичным амилоидозом, миеломной болезнью и исключительно редко со вторичным амилоидозом. Диагноз верифицируется гистологически (открытая биопсия легкого) при обнаружении характерных отложений депозитов амилоида в альвеолярной стенке, легочных сосудах и/или бронхах. Умеренные проявления легочного воспаления характеризуются преимущественно макрофагальной ин­фильтрацией. Картина заболевания во многом зависит от локализации и разме­ров амилоидных масс. Очаговые отложения амилоида нередко не проявляются клинически; трахеобронхиальная форма заболевания характеризуется формиро­ванием стойкого бронхообструктивного синдрома, а диффузная легочная или так называемая альвеолярно-септальная форма клинико-рентгенологически тож­дественна другим болезням в рубрике ИЗЛ. Какие-либо специфические подходы к лечению отсутствуют.

Альвеолярный протеиноз.Это заболевание правильнее было бы отнести не к ИЗЛ, а к внутриальвеолярной патологии. Встречаясь крайне редко, преимущественно у мужчин, альвеолярный протеиноз характеризуется диффуз­ным накоплением в просвете альвеол гранулярного RAS-положительного протеин-липидного материала с большим содержанием эозинофилов. Эти внутриальвеолярные отложения содержат своеобразные пластинчатые концентрические структуры, сходные с цитоплазматическими включениями в эпителиальных клет­ках II типа. Воспаление легочной ткани выражено в минимальной степени. Кли­нически болезнь проявляется одышкой, малопродуктивным кашлем, снижением массы тела, лихорадкой. При рентгенографии органов грудной клетки выявляет­ся диффузная нодулярная инфильтрация легочной ткани, сходная со скиалогической картиной отека легких. Вентиляционные нарушения представлены сниже­нием дыхательных объемов, умеренной или выраженной гипоксемией. Хотя для этого заболевания и типично наличие в жидкости бронхоальвеолярного лаважа «нагруженных» липидами макрофагов, окончательный диагноз устанавливают по результатам биопсии легкого. Альвеолярный протеиноз в целом характери­зуется неблагоприятным прогнозом, но нередко повторно проводимые под общей анестезией процедуры легочного лаважа приводят к временному или стойкому регрессу вентиляционных расстройств. Патогенез заболевания неизвестен, однако определенное сходство внутриальвеолярных депозитов с липидным ком­понентом сурфактанта позволяет рассматривать альвеолярный протеиноз как своего рода дисфункцию эпителиальных клеток II типа. Определенную роль в патогенезе играют длительное вдыхание кремниевой пыли, частые респиратор­ные инфекции.

Бронхоцентрический гранулёматоз.Заболевание характеризуется образова­нием гранулём в стенках воздухоносных путей, в окружающей их ткани, включая и легочные артерии. При этом повреждается бронхиолярная стенка, развивают­ся легочный вскулит, различной степени выраженности паренхиматозное воспа­ление. Данная патология определяется лишь в ходе морфологического исследо­вания, не имеет каких-либо специфических клинических признаков и ассоцииру­ется с различными болезнями — например, аллергическим бронхолегочным аспергиллезом. Лечение проводят глюкокортикоидами, однако судить об их ис­тинной эффективности пока еще сложно.

Врожденные заболевания.Наряду с семейными случаями саркоидоза суще­ствует еще ряд врожденных болезней, рассматриваемых в рубрике ИЗЛ. Исклю­чая семейный ИЛФ, патогенез остальных остается неизученным, равно как и отсутствуют какие-либо специфические подходы к лечению больных.

Семейный идиопатический легочный фиброз.Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу с неполной пенетрантностью и клинически анало­гично ИЛФ. Проявляется обычно в 40—50-летнем возрасте. Однако у более мо­лодых членов семьи удается выявить признаки альвеолита при отсутствии пора­жения дистальных воздухоносных путей, что подтверждает справедливость кон­цепции о роли хронического воспаления как ведущего патогенетического фактора в развитии ИЗЛ.

Бугорчатый склероз (Tuberous sclerosis, гл. 351). Это аутосомно-доминантное заболевание с неполной пенетрантностью характеризуется умственной от­сталостью, эпилептиформными припадками, аденоматозом сальных желез и про­лиферацией гладкомышечных клеток в различных органах и тканях, включая и паренхиму легких. Респираторная клинико-рентгенологическая симптоматика весьма сходна с лимфангиолейомиоматозом, за исключением рецидивирующего хилоторакса, который у больных бугорчатым склерозом представляет исключи­тельную редкость.

Нейрофиброматоз (гл. 351). Симптомокомплекс ИЗЛ диагностируется у 10—20% больных с этим аутосомно-доминантным заболеванием, характерными признаками которого являются нейрофиброматоз кожи и нервных стволов, а также своеобразная пигментация на коже в виде пятен цвета «кофе с молоком». Вместе с тем в легких нейрофибромы не обнаруживаются, и патогенез ИЗЛ при этом заболевании остается неизвестным.

Синдром Херманского — Пудлака.Аутосомно-рецессивное заболевание, ма­нифестирующее окуло-кожным альбинизмом, дисфункцией тромбоцитов и отло­жением цероидоподобного пигмента в различных органах, включая и легкие. Болезнь,-ведущим симптомокомплексом которой является ИЗЛ, обычно диагнос­тируется в 30—40-летнем возрасте.

Болезнь Нимана—Пика (гл. 316). Аутосомно-рецессивная патология, относимая к так называемым болезням накопления и характеризующаяся отло­жением в тканях сфингомиелина. И хотя традиционно ведущими проявлениями заболевания являются гепато-спленомегалия и патология центральной нервной системы, в ряде случаев (особенно при В-типе болезни) в клинической картине доминируют клинико-рентгенологические признаки ИЗЛ.

Болезнь Гоше.Аутосомно-рецессивное заболевание, сопровождающееся от­ложением в тканях глюкоцереброзидов. Манифестирует гепатоспленомегалией, эрозиями костей, но иногда наблюдается и ИЗЛ, могущее привести к развитию острой дыхательной недостаточности.

ИЗЛ, ассоциированные с заболеваниями печени.У больных хроническим активным гепатитом наряду с системными аутоиммунными проявлениями может развиться и клинико-рентгенологический синдром, сходный с ИЛФ. При первич­ном билиарном циррозе также может наблюдаться ИЗЛ, чаще напоминающее саркоидоз, либо, что более редко, сходное с ИЛФ.

ИЗЛ, ассоциированные с заболеваниями кишки.В части случаев при бо­лезни Уиппла (гл. 237) наряду с энтеропатией наблюдается патология и других органов, в том числе и респираторных отделов легких, проявляющаяся в виде ИЗЛ. Неспецифический язвенный колит может сочетаться с поражением легких, синдромосходным с ИЛФ, а при болезни Крона клинико-рентгенологическая картина патологии легких напоминает саркоидоз. При системных формах реци­дивирующего панникулита (болезнь Вебера — Кчена, гл. 318) в патологиче­ский процесс могут вовлекаться и легкие в форме ИЗЛ.

ИЗЛ, ассоциированные с легочными васкулитами.За исключением узелкового периартериита, большинство системных васкулитов характеризуются пора­жением и легочных сосудов — артерий и/или вен. ИЗЛ играет заметную роль в картине заболевания при гранулёматозе Вегенера, лимфоматозном гранулёматозе и синдроме Чарджа — Штраусса. Однако явления альвеолита и нарушение целостности стенок альвеол в данных случаях являются следствием легочного сосудистого процесса.

ИЗЛ, ассоциированные с хроническими заболеваниями сердца и почек.До широкого распространения сердечно-сосудистой хирургии по поводу врожденных и приобретенных пороков сердца нередко у данной категории пациентов выяв­лялся симптомокомплекс ИЗЛ. Аналогично этому и у больных с хронической почечной недостаточностью до применения гемодиализа также достаточно часто диагностировалась патология респираторных отделов легких. В настоящее время ИЗЛ у больных кардиологического и нефрологического профиля представляют исключительную редкость.

ИЗЛ, ассоциированные с реакцией «трансплантат против хозяина».Одним из серьезных осложнений, возникающих при пересадке костного мозга (гл. 291), является реакция «трансплантат против хозяина» с поражением респираторных отделов легких, в том числе и в форме ИЗЛ. При этом следует, однако, иметь в виду и возможность развития инфекционно-зависимой патологии легких на почве закономерно наблюдаемого иммунодефицита у реципиентов.