ГЛАВА 345. НОВООБРАЗОВАНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

При осмотре обнару­живают очаговый невроло­гический дефицит	Сосудистое забо­левание Карциноматозный менингит Эпилептический паранеоплас­тический син­дром, ослож­нение лечения	Люмбальная пункция КТ в динамике че­рез 4—6 нед	по тексту

 

 

¹Объемный процесс в задней черепной ямке с гидроцефалией. ² Больной раком и с неврологической симптоматикой.

 

Лабораторное обследование при внутричерепных опухолях КТ с контрастным усилением и ЯМР в настоящее время в основном заменяют комплексное обследование, состоящее из рентгенографии черепа, электроэнцефалографии, радионуклидного ска­нирования мозга и артериографии, ранее являвшихся основными методами обследо­вания больных с подозрением на опухоль мозга. Универсальное применение КТ и ЯМР вряд ли претерпит существенные изменения при внедрении в клиническую практику других методов, например ЭЭГ с компьютерным анализом, венозной и артериальной дигитальной субтракционной ангиографии, сканирования мозга с ис­пользованием меченых моноклональных антител против специфических типов опу­холей.

Компьютерная томография (КТ). КТ с контрастным усилением дает возможность визуализировать внутричерепные поражения диаметром не менее 0,5см. Некоторые опухоли, плотность которых превышает таковую для нормальной парен­химы мозга, включая менингиому, меланому и первичную лимфому, а также опухоли, сопровождающиеся спонтанным кровоизлиянием, можно обнаружить без контрастного усиления. Реконструкция в венечной и сагиттальных плоскостях с увеличением отдельных зон позволяют диагностировать 95% внутричерепных объемных образо­ваний и выявить опухоли в пределах 1смих гистологических границ.

Опухоли обычно имеют вид гомогенной или контрастирующейся в виде кольца массы с перифокальным отеком различной степени выраженности. Хотя КТ не заменяет биопсийной диагностики, зачастую она дает возможность правильно пред­сказать гистологию опухоли (345-1).

При первичных КТ-исследованиях можно не обнаружить изменений в случаях карциноматоза оболочек мозга, мелких метастазов, первичной лимфомы мозга и некоторых глиальных опухолей; при повторной КТ через 4—6 нед с усилением, проводимыми при помощи одной или двух доз контрастного вещества, обычно удается обнаружить опухоль. Однако врачу следует проявить осторожность и не относить все изображения объемных процессов на КТ к опухолям. Так, кольцевидное усиление может отмечаться при абсцессах, свежих инфарктах мозга, бляшках рассеянного склероза и отдельных сосудистых мальформациях, сопровождающихся кровоизлия­нием, или без такового. Часто при обследовании больного по поводу внутричерепного объемного процесса у него случайно обнаруживают асимптомные менингиомы и аневризмы.

При помощи КТ в сочетании с введением метризамида в субарахноидальное пространство могут быть выявлены опухоли ствола головного мозга, мозжечка и спинного мозга. В связи с возрастанием ка эпилептических припадков после введения метризамида с профилактической целью больным следует вводить фено­барбитал. ,

Ядерный магнитный резонанс (ЯМР). ЯМР-сканирование дает изо­бражение большинства метастатических и первичных опухолей и области перифо­кального отека ( гл.341). Этот метод служит важным дополнением к КТ, особенно при диагностике поражений, локализующихся вблизи костей основания черепа.

 

 

345-1. При КТ с контрастным уси­лением видны три метастатические опу­холи мозга. Обращает на себя внимание отек вокруг очага поражения в правой лобной доле с сопутствующим транссер­повидным вклинением.

 

 

Опухоли ствола мозга и спинного мозга визуализируются, и новые достижения технологии позволят прибегать к конт­растной миелографии. В настоящее вре­мя ЯМР не дает возможности разграни­чить радиационный некроз рецидивиру­ющей опухоли или отека на фоне химиотерапии от отека, обусловленного ростом опухоли. Однако при использо­вании парамагнитного контрастного ве­щества диэтилентриаминпентауксусной кислоты (ДПТУ), вводимого внутривен­но, ЯМР головного мозга выявляет де­фекты аналогично тому, как это делают органические йодиды при КТ. Комбини­рованное использование данного пара­магнитного вещества и высокоэнергетических установок дает возможность более четко разграничить опухолевую и неопухолевую ткани.

Ангиография. Трансфеморальная артериография обеспечивает избиратель­ную визуализацию внутренних сонных, позвоночных артерий и их ветвей. Сосуды злокачественных опухолей характеризуются ангиографической «гиперемией» с рас­ширенными, быстро дренирующимися венами. Эти признаки не наблюдаются при внутримозговых кровоизлияниях, инфарктах или абсцессах. Знание сосудистой ана­томии часто помогает предоперационному нейрохирургическому планированию. Иног­да необходимые детали выявляются после внутривенного введения контрастного ве­щества и субтракционной дигитальной ангиографии.

 

Лечение больных с интракраниальными опухолями

 

Хирургическое вмешательство: биопсия и резекция. Хирургическая ревизия дает возможность идентифицировать опухоли у больных как с одиночными, так и с множественными внутричерепными очагами поражения. Она может оказаться необходимой при постановке диагноза у больных с множественными патологическими очагами в мозге, у которых тщательное обследование, включая гемограмму, функ­циональные печеночные пробы, анализ карциноэмбрионального антигена, рентгено­графию грудной клетки, цитологический анализ мокроты, радионуклидное сканиро­вание костей и печени и, возможно, внутривенная пиелография не дали искомых результатов. Среди больных с множественными метастатическими очагами в ЦНС у 20% нет признаков первичного злокачественного новообразования.

Биопсию опухоли осуществляют путем открытой краниотомии или с по­мощью стереотаксических методик под контролем КТ. Установление диагноза имеет важное значение для определения прогноза и лечения. Проводимая резекция носит лечебный характер при некоторых первичных опухолях, таких как менингиома. эпендимома, олигодендроглиома и слабо дифференцированная астроцитома ( ни­же), локализующихся в недоминантном полушарии, лобном, передневисочном и затылочном отделах или желудочковой системе. После частичной резекции несколько уменьшается выраженность симптомов, в том числе улучшается контроль эпилептических припадков; при уменьшении отека мозга снижается зависимость от кортикостероидов. Хотя больному с множественными внутричерепными поражениями резекция дает немного, она может оказаться полезной при солитарном метастазе. Резекция солитарной опухоли у больных с известным злокачественным заболеванием может быть назначена, если:1) резидуальные признаки злокачественного заболевания отсутствуют более 2 лет;2) требуется облегчить специфические симп­томы, такие как гидроцефалия;3) известно, что опухоль радиорезистентна, как это бывает в случаях меланомы, саркомы, карцином почек и толстой кишки;4) симп­томатическая опухоль рецидивирует после облучения;5) злокачественное заболева­ние у пациента находится под надлежащим контролем, и наличие опухоли мозга является ограничивающим фактором в отношении качества выживаемости. Некоторым больным данный подход позволяет жить, не испытывая никаких неврологических нарушений на протяжении более одного года.

Неотложное лечение при внутричерепных опухолях. При клиническом прояв­лении ухудшения общего состояния больного, включая ступор, очаговые неврологи­ческие симптомы, признаки транстенториального вклинения, требуется активное лечение. Оно должно быть направлено на уменьшение отека мозга, снижение внут­ричерепного давления и ка эпилептических припадков. При ежедневном приеме дексаметазона в дозе 30—80 мг или метилпреднизолона в дозе 120—200 мг, разде­ленных на 4—6 введений, уменьшаются отек мозга и сопутствующая хирургическая инвалидизация. Кортикостероиды могут не обеспечить контроля за симптомами, обусловленными обструкцией желудочковой системы, в связи с чем может потребо­ваться неотложное дренирование желудочков. Антиконвульсанты обычно назначают больным с эпилептическими припадками, но многие врачи рекомендуют их с про­филактической целью больным с внутричерепной опухолью.

Злокачественные заболевания и центральная нервная система

Церебральные метастазы

Наиболее распространенные опухоли ЦНС являются метастатическими. В данном разделе обсуждается тактика ведения больных, у которых имеется опухоль ЦНС при подозрении на системное злокачественное заболевание.

Патогенез и патологические изменения. Метастазы в головной мозг наблюдаются у 25% больных со злокачественными заболеваниями. Распространение метастазов по своду черепа, паренхиме мозга и субарахноидальному пространству происходит посредством нескольких механизмов. Гематогенные опухолевые эмболии из промежуточных органов, таких как легкие и печень, являются наиболее частыми механизмами распространения одиночных опухолей молочных желез и легких, а также меланомы. При опухолях матки, толстого кишечника и предстательной железы метастазы распространяются в спинальный канал по перивертебральной ве­нозной системе. Прямое распространение опухолей, расположенных на голове и шее, может происходить через основание черепа. Прямую пара-спинальную инфильтрацию можно наблюдать при лимфоме, раке предста­тельной железы и молочных желез. Проникновение опухоли в глазное яблоко через сосудистое сплетение мозга и субарахноидальное пространство про­исходит при лимфоме и лейкемии.

Клинические проявления.Около 60% метастазов в головной мозг наблюдают в тех случаях, когда злокачественное заболевание уже диагностировано. Большинство случаев обусловлено раком легкого у мужчин и молочных желез у женщин, но наиболее выраженной тенденцией к распространению по ЦНС обладает меланома. Среди больных с церебральными метастазами (чаще всего исходящими из легких) у 20% неврологическая симптоматика проявляется до обнаружения первичной опу­холи. К некоторому моменту после диагностирования злокачественного заболевания у 25% больных раком легкого,6—20% раком молочных желез и примерно у 50% больных с меланомой (когда эта последняя опухоль уже дала метастазы вне пределов ЦНС) развиваются опухоли в головном и спинном мозге. У больных рецидивирующей саркомой яичника или колоректальным раком, выживших свыше 3 лет после уста­новления первичного диагноза, повышается к неврологического поражения. В прошлом эти опухоли редко давали метастазы в мозг. У большинства пациентов церебральные метастазы появляются при системном рецидиве (табл.345-3). Исклю­чение представляют больные раком легкого, у которых поражение нечасто бывает проявлением или первым обнаруженным признаком рецидива злокачественного за­болевания, течение которого во всех остальных отношениях находится под надлежащим контролем. Поскольку выживаемость онкологических больных продолжает увеличиваться благодаря системному лечению, можно ожидать, что частота вовле­чения ЦНС будет возрастать практически при всех типах опухолей.

 

Таблица 345-3.Время между установлением диагноза рака и появлением его метастазов в мозг

Больные с метастазами в мозг,%
опухоль	при диагно­стике пер­вичной опу­холи	позднее во время роста опухоли	при аутоп­сии	время между уста­новлением диагноза первичной опухоли и диагностикой ме­тастазов в мозг
Рак легких	10—15	22—30	15—30	90 через 3 мес
Рак молочной железы	1	6—20	15—30	90 через 1 год
Меланома	6	50	40—80	80 через 1 год
Опухоль почки	4	11—13	8—20	90 через 1 год
Колоректальная опу­холь	1	—	1	75 через 2 года
Саркома	1	36	—	90 через 1 год

 

 

Источник: Weissetal., Deutschetal.

 

 

Диагностика церебральных метастазов. Чаще, чем первичные опухоли мозга, метастазы в мозг сопровождаются эпилептической активностью, усиливающейся го­ловной болью и слабостью в конечностях. Эти симптомы часто развиваются в течение нескольких дней или недель. КТ с контрастным усилением является методом выбора при обследовании пациентов с известным злокачественным заболеванием и вновь возникшей неврологической симптоматикой ( табл.345-2). Опухоли выявляются в виде множественных очагов поражения с кольцевидными зонами усиления или одиночных объемных образований равномерной плотности. Больным трех групп, не имеющим неврологических симптомов, первоначальный диагноз ставят с помощью КТ. К 1-й группе относятся больные раком легкого; при подготовке к лобэктомии легких им следует проводить в предоперационном периоде КТ-обследование, по­скольку у 5% этих больных обнаруживают клинически «немые» церебральные ме­тастазы. У больных 2-й группы профилактическое облучение мозга по поводу мел­коклеточной карциномы легких должно предваряться КТ. К 3-й группе относятся больные с широкой диссеминацией рака при опухолях молочных желез и яичек, саркоме или меланоме, которым предполагается проведение системной химиотерапии; они должны пройти КТ-обследование для установления стадии заболевания.

У 10% больных раком развиваются неврологические нарушения, хотя при КТ не удается выявить внутричерепного объемного процесса. Очаговые симптомы двигатель­ных расстройств и поражений черепных нервов, головная боль и нарушения интеллекта могут быть результатом сосудистых поражений, сопутствующих злокачественному за­болеванию, недиагностированным эпилептическим припадкам, карциноматозу оболо­чек мозга, паранеопластическим синдромам и осложнением лечения по поводу опухолей (табл.345-4).

У больных со злокачественными новообразованиями развиваются цереброваску­лярные поражения нескольких типов ( Graus et al.). Множественные инфаркты головного мозга чаще наблюдают у больных с одиночными опухолями; лимфоме и лейкозу сопутствует диффузная энцефалопатия, обусловленная диссеминированным внутосудистым свертыванием, или кровоизлиянием на фоне нарушений в свер­тывающей системе крови, или тромбоцитопенией.

Очаговый дефицит у больного с отрицательными результатами КТ может быть обусловлен эпилептическими припадками при неустановленном метастатическом по­ражении или манифестацией карциноматоза оболочек мозга либо паранеопластиче­ских синдромов ( гл.304). При повторном проведении КТ через 4—6 нед часто обнаруживают опухоль. С целью исключения инфекции и поиска лептоменингеальной

 

Таблица 345-4.Осложнения, наблюдаемые при химиотерапии

 

Неврологические нарушения	Лекарственные препараты	Способ введения
Энцефалопатия	Стероиды	ПО/ВМ/ВТ
	L-Аспарагиназа	ВВ
	Прокарбазин	ПО/ВВ
	Нитрозомочевина	ПО/ВВ/ВА/ВВ ВД
	Цитозина арабинозид	ВВ ВД
Лейкоэнцефалопатия	Метотрексат	ВВ ВД/ВТ
Отек мозга	Цисплатин	ВА
	Нитрозомочевина	ВА/ВВВД
Поражение зрительного нерва	Нитрозомочевина	ВА/ВВВД
Мозжечковая атаксия	5-фторурацил	ВВ
	Цитозина арабинозид	ВТ
Нейропатия черепных нервов	Винктин	ВВ
	Цисплатин1	ВВ/ВА
Миелопатия/радикулопа-тия	ТиоТЭФ	ВТ
	Метотрексат	вввд/вт
	Цитозина арабинозид	вввд/вт
Периферическая нейро­патия	Винктин2	ВВ
	Цисплатин	ВВ
Миопатия	Стероиды	по/вм/вд
	Винктин	ВВ

 

 

Источник: Young, с изменениями.

¹Ото- и вестибулотоксичен.

²Вегетативная нейропатия также может иметь место.

Примечание. Способы введения: ВА — внутриартериальный, ВМ — внутри­мышечный, ПО — пероральный, ВТ — внутритрахеальный, ВВВД — высокие внутривенные дозы.

 

опухоли таким больным показана пункция с цитологическим исследованием ликвора ( ниже). При паранеопластических расстройствах могут быть обнаружены плео­цитоз СМЖ и небольшое увеличение содержания белка.

Лечение. Распространенное мнение о том, что метастазы в мозг характеризуются однотипным клиническим течением, несостоятельно. Терапевтические рекомендации должны основываться на типе, размерах и радиочувствительности первичной опухоли, вызываемой ею инвалидизации, а также числе и локализации метастазов.

Больным с одиночными поражениями при слабой активности злокачественного процесса или отсутствии таковой показана хирургическая операция. При распрост­раненном злокачественном поражении больным необходим покой. Им могут быть назначены стероиды, чтобы оптимизировать функционирование нервной системы и уменьшить головную боль ( «Неотложное лечение внутричерепных опухолей»).

Лучевая терапия. После купирования острой симптоматики большинство пациентов с множественными метастазами в головной мозг или недоступными ре­зекции солитарными поражениями получают лучевую терапию. Общепринятым под­ходом является паллиативное облучение всего мозга общей дозой 30 Гр (3000 рад), разделяемой на 10—15 равных фракций. У 75 % больных отмечают улучшение общего состояния и данных компьютерной томографии. Более 50% пациентам ста­новится возможным позволить временно прекратить прием стероидов. Однако лишь 30% больных, закончивших курс радиотерапии, выживают в течение б мес и менее 20% — до 1 года. Около 60% больных из числа последних погибают от рецидива опухоли, а не от поражения мозга. Менее эффективно лечение пожилых больных, при далеко зашедшем раковом поражении и пациентов с радиорезистентными опу­холями (такими как меланома) желудочно-кишечного тракта и легких. При вновь наступившем прогрессирующем нарастании неврологических расстройств можно по­вторить назначение кортикостероидов.

Химиотерапия. Системная (внутривенное или внутриартериальное введение) химиотерапия была с некоторым успехом применена при церебральных метастазах легких (мелкоклеточный рак), молочных желез и яичек. Появились курьезные сообщения о метастазах в мозг из первичных опухолей в молочных железах после лечения тамоксифеном и другими химиопрепаратами.

 

Метастазы в мягкую мозговую оболочку

 

Патогенез и патологические изменения. У 8% больных раком развивается диффузная инфильтрация оболочек мозга. Часто поражаются корешки черепных и спинальных нервов. К числу злокачественных заболеваний, для которых характерно вовлечение оболочек, относятся неходжкинская лимфома, лейкоз, меланома, а также аденокарцинома легких, молочных желез и желудочно-кишечного тракта.

Клинические проявления.Наиболее часто у больных наблюдают головную боль, расстройства мышления, поражения черепных нервов и пояснично-крестцовые радикулопатии, а также эпилептические припадки (иногда). Результаты КТ обычно нормальные, но может быть обнаружено расширение желудочков и диффузное усиление изображения оболочек под полушариями головного мозга и на основании мозга.

Для постановки диагноза необходима люмбальная пункция. В ликворе 75% пациентов выявляют очень легкий мононуклеарный плеоцитоз — от 5 до 100 клеток. Иногда можно обнаружить увеличение уровня белка и снижение содержания глюкозы. но для подтверждения диагноза необходимо найти злокачественные клетки. Для того чтобы проследить положительную динамику картины ликвора, могут потребоваться повторные люмбальные пункции. В связи с болями в спине и радикулярными симптомами таким больным часто проводят миелографию. С ее помощью можно обнаружить множественные мелкие узелки на корешках нервов. При выявлении более крупных очагов поражения проводят радиотерапию.

Лечение.При карциноматозе оболочек мозга показано сочетанное применение облучения черепа и подоболочечного введения химиопрепаратов. Их вводят также в субарахноидальное пространство на поясничном уровне или (что более эффективно) в цистерну, сообщающуюся с боковым желудочком. Часто применяют метотрексат, триэтилентиофосфамид (ТиоТЭФ) и цитозина арабинозид по отдельности или в комбинациях.

Около 5% больных с карциномой молочной железы первоначально реагируют на такое лечение, но в среднем выживаемость составляет лишь 7 мес. Прогноз особенно неблагоприятен при карциноматозе оболочек мозга, вызванном меланомой или опухолью легких. Лишь отдельные больные реагируют на лечение. Более бла­гоприятный прогноз у пациентов с лимфомой или лейкозом, у которых течение болезни часто удается контролировать в течение 2 лет и более. Неэффективность лечения свидетельствует о медикаментозной резистентности опухоли, плохой цир­куляции препарата в субарахноидальном пространстве и развитии осложнений, воз­никающих при химио- и радиотерапии ( табл.345-4).

 

Токсические эффекты при лечении больных раком

 

Химиотерапия. Длительное лечение кортикостероидами может вызвать инсулин­зависимый сахарный диабет, миопатию, асептический некроз головки бедренной кости и предрасположенность к тромбофлебиту. При постепенном снижении доз стероидных препаратов и интенсивной физиотерапии изменения в мышцах на ранних стадиях обратимы. Приему антиконвульсантов сопутствуют кожные аллергические реакции. Может потребоваться коррекция дозировки антиконвульсантов у больных, получающих кортикостероиды. Аллергия на антиконвульсанты может маскироваться, если больной получает кортикостероиды, и проявиться позднее, когда дозы стероидов постепенно снижаются. В табл.345-4 приведено токсическое влияние на нервную систему используемых в настоящее время химиотерапевтических препа­ратов.

.Лучевая терапия. Радиотерапия сопровождается токсическими воздействиями на ЦНС. В течение 1—2 нед после ее начала могут возникать острые изменения в психическом статусе пациента или обостряться ранее отмечавшиеся нарушения. Эти эффекты обусловлены нарастанием отека мозга, и таким больным рекомендуют увеличить дозу кортикостероидов. Подострые изменения, наступающие между 3-м и 8-м месяцем после лечения, объясняются индуцируемой облучением демиелини­зацией, и они не реагируют на действие стероидов. Эти изменения включают повторное возникновение ранее отмечавшихся неврологических нарушений и появ­ление на КТ объемного образования, неотличимого от рецидивировавшей опухоли. У больных после облучения спинного мозга можно наблюдать феномен Лермитта — прострел в спину и нижние конечности при сгибании шеи.

В период между 18-м и 60-м месяцем после облучения начинают проявляться другие менее обратимые изменения; это замедление темпов роста и задержка умс­твенного развития у детей, получивших свыше 30 Гр (3000 рад) при облучении всего мозга. У взрослых, получавших более 50 Гр (5000 рад), могут появиться кортикальная атрофия, сообщающаяся гидроцефалия и дисфункция гипоталамуса с повышением уровней пролактина в крови и аменореей или импотенцией. Наступа­ющая деменция необратима, в случае гидроцефалии шунтирование желудочков обычно не дает улучшения.

При лучевой терапии страдает также периферическая нервная система. После облучения, доза которого превышает 40 Гр (4000 рад), может отмечаться локальная дисфункция плечевого или поясничного сплетений. Причем эти изменения обычно проявляются более чем через 1 год после лечения ( гл.255). В отличие от нарушений функций периферического нерва, обусловленных распространением на него опухоли, лучевая плексопатия обычно не сопровождается болью. Для разгра­ничения опухолевого и токсического лучевого поражения могут потребоваться до­полнительные методы обследования, включая КТ. Лечение кортикостероидами может дать некоторый положительный эффект.

 

Первичные опухоли мозга

 

В данном разделе рассматриваются наиболее распространенные первичные опу­холи мозга у взрослых, различающиеся по гистологическим типам. Другие опухоли, имеющие типичное расположение и клиническую симптоматику, больше отражаю­щую их локализацию, чем специфическую гистологию, описываются по признаку их локализации. К числу последних относятся опухоли промежуточного мозга — Ш желудочка, задней черепной ямки и основания черепа.

 

Злокачественная астроцитома (глиобластома)

 

Определение. Злокачественные астроцитомы, или глиобластомы (известные так­же как злокачественные глиомы, или астроцитомы Ш и IV стадий), и менее зло­качественные анапластические астроцитомы составляют 25% из 5000 случаев внут­ричерепных глиом, ежегодно диагностируемых в США;75% глиом, встречающихся у взрослых, относятся к этой категории. На долю этих опухолей приходится более значительная часть затрат, связанных с лечением больных со злокачественными поражениями головы, чем при любых других опухолях. Заболевание начинается, как правило, на пятом десятилетии жизни. Пациент неоднократно подвергается госпитализациям и оперативным вмешательствам, у него отмечаются нарастающие по своей тяжести осложнения, сопутствующие относительному неэффективному ле­чению.

Патогенез и патологические изменения. Некоторые опухоли появляются у боль­ных с длительно отмечающимися эпилептическими припадками и личностными расстройствами при дисфункции височной доли, на рубцовой ткани после перене­сенной черепно-мозговой травмы, что позволяет в некоторых случаях предполагать развитие злокачественных клеток из более доброкачественного очага глиальной про­лиферации. Известны редкие примеры семейных случаев злокачественных опухолей, свидетельствующие о генетической предрасположенности к ним. По меньше мере четыре вирусных онкогена человека (sis, myc, src, n-myc) идентифицированы в клеточных линиях, полученных из первичных опухолей мозга. Небольшие опухолевые скопления появляются при воздействии определенных производственных факторов, особенно в нефтеперерабатывающей промышленности. На ранней стадии опухоль напоминает новообразования, вызываемые различными вирусами у зараженных жи­вотных. При осмотре невооруженным глазом видно, что нормальный мозг изменен и пронизан желтой опухолевой тканью, содержащей участки некроза, геморрагии, кисты. При микроскопическом исследовании обнаруживают высокоцеллюлярную структуру с гетерогенными глиальными клетками, вытянутыми или округлыми ас­троцитами, отростки которых характеризуются положительным окрашиванием на глиальный фибриллярный кислый протеин. Можно заметить глиальные клетки, митозы и пролиферацию мелких капилляров.

Клинические проявления. У больных обычно отмечают подострый нарастающий неврологический дефицит, проявляющийся очаговыми симптомами и личностными изменениями. Нарушения психики и эпилептические припадки или остро возника­ющие вторичные симптомы при кровоизлиянии в опухоль могут появляться у больного задолго (от нескольких месяцев до одного года) до постановки диагноза опухоли. При КТ обнаруживают картину гетерогенного усиления опухолевого очага, усеянного очажками низкой плотности, вероятно, соответствующими опухолевому некрозу и отеку. Редко встречаются множественные опухоли. При ЯМР часто выявляют более массивное опухолевое образование, чем оно визуализируется при КТ (345-2).

Помимо более типичной локализации в белом веществе полушарий мозга, зло­качественная астроцитома может быть расположена в стволе мозга, мозжечке и спинном мозге. Но, к сожалению, независимо от локализации опухоли прогноз за последние 20 лет существенно не изменился. После лечения у большинства больных наблюдают кратковременное, примерно в течение месяца, функциональное улучше­ние, после которого симптомы, свидетельствующие о рецидиве опухоли, нарастают. У 80% больных смерть наступает в течение 6—8 мес в связи с рецидивом опухоли. В результате нарастания неврологических расстройств развиваются ступор и кома. У больных, выживающих дольше 1 года (чаще это лица молодого возраста), возможна опухолевая диссеминация на оболочках мозга и эпендиме. Метастазирование за пределы ЦНС отмечают исключительно редко.

Лечение. У большинства больных должна быть с помощью биопсии подтверждена гистологическая природа опухоли. Частичное удаление опухоли рекомендуется в тех случаях, когда она имеет локализацию, доступную обширной резекции.

Терапевтические методы малоэффективны. Среднюю продолжительность жизни, составляющую для нелеченых больных 17 нед, удается увеличить до 47 нед с помощью постоперационного внешнего пучкового облучения и 62 нед при сочетании облучения с химиотерапией. В подгруппе больных моложе 50 лет продолжительность жизни несколь­ко выше. Около 20% пациентов этой группы выжили до 2 лет после краниального об­лучения дозой 55—60 Гр (5500—6000 рад) в сочетании с дополнительной химиотера­пией кармустином нитрозомочевины (КНМ) или ломустином нитрозомочевины (ЛНМ).

Предпринимаются попытки улучшить прогноз при данной опухоли путем имп­лантации источников радиации (брахитерапия). Современные испытываемые методы химиотерапии включают проведение местных артериальных инфузий кармустина или цисплатина до облучения или при рецидивировании опухоли. В экспериментах изучается эффективность интерферона и моноклональных антител.

 

Астроцитома

 

Определение. Малодифференцированные астроцитомы могут локализоваться во всех отделах головного и спинного мозга. У взрослых больных чаще всего они располагаются в субкортикальном белом веществе. У детей и лиц молодого возраста

 

 

345-2. ЯМР-изображение мультиформной глиобластомы. Виден большой очаг поражения, захватывающий передний полюс левой височной доли и оперкулярную область с центральной зоной значительно удлиненных времен релаксации (темного цвета на срезах при исследовании по восстановлению инверсии IR, вверху, светлого цвета на срезах при исследовании по спиновому эху SE, внизу). Эта область окружена тонким ободком ткани с умеренно удлиненным Т1 (серого цвета) и Т2 (более яркой при предыдущем эхо, средний ряд, и менее яркой при последующем эхо, нижний ряд). Считается, что не доказано гистологическими исследованиями, что центральная зона представляет собой опухолевую массу с резко измененными Т2, окруженную тонким ободком отечной или сдавленной мозговой ткани (умеренно удлиненные времена релаксации). Верхний ряд-исследование IR—TR=1500, TI-450, ТЕ=45 мс. Средний ряд: исследование SE—TR=2000, ТЕ=60 мс. Нижний ряд: исследование SE—TR=2000, TE=120 мс.

 

астроцитомы развиваются в зрительных нервах, мозжечке (кистозная, ювенильная, пилоцитарная астроцитома) и стволе мозга (понтинная глиома). Кроме того, эти опухоли сочетаются с нейрофиброматозом и туберозным склерозом, а также обна­руживаются у 20% больных, подвергаемых височной лобэктомии для контроля хронических эпилептических расстройств.

Патогенез и патологические изменения.Опухоли не имеют сосудов, очагов некроза и содержат гомогенные популяции хорошо дифференцированных астроцитов. При мозжечковой и реже супратенториальной локализации опухоль может состоять из небольшого астроцитарного узла, сочетающегося с кистой значительно более крупных размеров. Кальцификацию сочетают нечасто.

Клинические проявления.Опухоль растет медленно в течение нескольких лет и вызывает симптомы, обусловленные смещением нормальной мозговой ткани или прорастанием белого вещества с находящимися в нем проводящими путями. Глиомы зрительных нервов приводят к прогрессирующим одно- или двусторонним дефектам полей зрения, в ряде случаев заканчивающимся слепотой и иногда проптозом. Компрессия гипоталамуса может вызвать эндокринные нарушения. Гидроцефалию отмечают редко. В стволе мозга эти опухоли обычно поражают несколько черепных нервов (часто отводящий, лицевой и тройничный) и позднее — кортикоспинальные волокна, медиальную петлю и спиноталамические пути. Данные симптомы следует дифференцировать от сходных проявлений рассеянного склероза, артериовенозных мальформаций, кист при цистицеркозе и эхинококкозе, экстрамедуллярных опухолей, таких как шванномы и менингиомы. Мозжечковые астроцитомы приводят к нара­стающей дискоординации движений и атаксии походки, сопровождающихся глазо­двигательными нарушениями. Опухоли супратенториальной локализации нередко вызывают эпилептические припадки до появления каких-либо очаговых расстройств, обнаруживаемых при клиническом осмотре и КТ-исследовании.

Характерным изображением при КТ бывает неотчетливый объемный очаг пони­женной плотности (по сравнению с окружающей тканью мозга), дающий слабое контрастное усиление или не характеризующийся ни усилением, ни признаками отека. При ЯМР часто выявляют изменения белого вещества у тех больных, у которых при КТ никаких изменений не обнаруживали. Поэтому ЯМР — более надежный метод ранней диагностики и последующих наблюдений за больным. Часто болезнь характеризуется стабильным клиническим течением, и при повторных радиологиче­ских исследованиях обнаруживаются лишь незначительные изменения. В тяжелых случаях процесс медленной инфильтрации белого вещества, называемый глиоматозом мозга, приводит к генерализованной инфильтрации вещества мозга от­дельными атипичными астроцитами без признаков локализованной опухоли. Злока­чественное перерождение астроцитомы сопровождается быстрым прогрессированием симптоматики, развитием перифокального отека, при КТ выявляют рост опухоли и контрастное усиление.

Лечение. Хирургическое удаление эффективно при некоторых астроцитомах мозжечка, зрительного нерва и лобарных астроцитомах. Во многих случаях воз­можно дренирование кист с частичной резекцией. Биопсию следует выполнять при супратенториальных опухолях, и гораздо реже — при глиомах ствола и спинного мозга. Исключением для последних служат опухоли, имеющие кистозный или экстрааксиальный компонент. Если удалена не вся опухоль, рекомендуется ее послеоперационное облучение. Менее ясна целесообразность облучения после удаления опухолей. Следует тщательно обдумать время лучевой терапии в связи с длительным естественным течением астроцитом, в особенности при их супра­тенториальной локализации. Облучение рекомендуется при нарастании симптома­тики и увеличении размеров опухоли по данным КТ или ЯМР. При практически полном удалении опухоли (подтвержденном КТ и ЯМР) можно отложить облучение на несколько лет. Разумное применение кортикостероидов по ходу лучевой терапии или в случае рецидивирования симптомов способствует улучшению нарушенных функций. Средняя продолжительность жизни составляет 67 мес при супратенто­риальных опухолях и 89 мес при опухолях мозга. Есть данные о 15-месячной средней выживаемости больных с опухолями ствола мозга. Однако выживаемость в течение 5 лет наблюдали лишь в 30% случаев. Изучаемая в настоящее время химиотерапия при опухолях стволовой локализации на некоторое время продлевает жизнь больным.

 

Олигодендроглиома

 

Определение. Эта опухоль олигодендроглиального происхождения может разви­ваться из глиальных клеток одного или нескольких типов. Она встречается нечасто — лишь у 10% больных с глиомами.

Патологические изменения. При микроскопическом исследовании обнаруживают круглые клетки, содержащие темные ядра со слабо окрашенной цитоплазмой. Эти опухали имеют склонность к спонтанным кровоизлияниям.

Клинические проявления. Эти опухоли чаще локализуются в лобных долях или внутри желудочков и проявляются клинически на третьем или четвертом десятилетиях жизни. При КТ выявляется четко отграниченное объемное образование, характери­зующееся низким ослаблением рентгеновских лучей с хорошо заметными отложе­ниями кальция и мелкими кистами.

Лечение. Хотя олигодендроглиома гистологически является «доброкачественной», резекция дает излечение лишь у Уз больных. Целесообразность постоперационного облучения не установлена; его рекомендуют лишь при нерезектабельных опухолях и опухолях с признаками малигнизации, такими как контрастное усиление, или радиологически подтвержденным опухолевым ростом. Проведены проспективные ис­следования постоперационного облучения. Химиотерапия неэффективна. Примерно 1/3 больных выживают в течение 5 лет после установления диагноза.

 

Менингиома

 

Определение. На долю менингиом приходится 20% случаев опухолей мозга. Они могут развиваться как в полости черепа, так и в позвоночном канале. Нередко они протекают бессимптомно и обнаруживаются лишь при посмертном исследовании. Клинически менингиомы проявляются на пятом или шестом десятилетиях жизни. Болеют чаще женщины.

Патогенез и патологические изменения. Менингиомы развиваются из клеток мягкой и паутинной оболочек. Характерная локализация — средняя линия вдоль серпа мозга и боковая поверхность мозга, обонятельная полоска и гребень клиновидной кости, бугорок турецкого седла, большое затылочное отверстие и намет мозжечка. Иногда менингиомы обнаруживают внутри желудочков, где при радиологическом исследовании их трудно отличить от папилломы хориоидального сплетения. Менин­гиомы могут встречаться наряду со шванномами у больных с центральной формой нейрофиброматоза. Чаще их обнаруживают у женщин с раком молочной железы; в некоторых менингиомах содержатся рецепторы к эстрогенам и прогестеронам.

На основании микроскопических характетик менингиомы разделяются на 7 категорий: синцитиальные, переходные, фибробластические, микрокистозные, псаммоматозные, ангиобластные и злокачественные. В злокачественных опухолях обна­руживают митозы, они прорастают в головной мозг, иногда дают метастазы в ЦНС и за ее пределы. Ангиобластная и злокачественная формы более склонны к реци­дивированию по сравнению с другими типами менингиомы.

Клинические проявления. Клинические проявления отражают медленное рас­пространение опухоли при характерных вариантах ее локализации внутри черепа и позвоночника; неврологический дефицит нарастает в течение многих лет. Пара­селлярные опухоли поражают П,III, IV, V и VI черепные нервы. Церебеллопонтинные опухоли могут привести к формированию синдрома, сходного с таковым при шван-номах слухового нерва ( ниже «Опухоли задней черепной ямки»). Раннее снижение слуха не является типичным симптомом менингиомы. Опухоли парасагиттальной и лобной локализации могут обусловливать эпилептические припадки или быть совер­шенно бессимптомными, часто достигая огромных размеров к моменту их выявления. Парасагитгальные поражения, увеличивающиеся до достаточных размеров, могут вызвать спастические парапарезы и недержание мочи. При дифференциальном ди­агнозе расстройств походки у лиц среднего и пожилого возраста необходимо учитывать возможность менингиом серпа. Менингиомы любой локализации необходимо диф­ференцировать от имеющих сходную симптоматику метастазов в твердую мозговую оболочку из молочных желез, предстательной железы и легких.

Лечение. Исход болезни зависит в первую очередь от размера опухоли, а не ее гистологической структуры. Внутрижелудочковые и парасагиттальные опухоли обыч­но доступны резекции и редко рецидивируют. При менингиомах обонятельной по­лоски, гребня клиновидной кости и параселлярной локализации полное удаление опухоли затруднено и возможен ее рецидив. Опухоли большого затылочного отверстия можно полностью удалить посредством микрохирургических методов ( ниже «Спи­нальные опухоли»). Облучение показано при злокачественных менингиомах и при не полностью удаленных опухолях других гистологических подтипов, сопровождаю­щихся неврологическими нарушениями.

 

Папиллома хориоидального сплетения

 

Определение. Новообразования, развивающиеся из эпителия хориоидального сплетения, составляют лишь 0,5% от общего числа интракраниальных опухолей.

Патогенез и патологические изменения. У детей большинство этих опухолей локализуется в боковых желудочках, тогда как у взрослых чаще всего — в IV желудочке. Гистологическая структура напоминает таковую хориоидального сплете­ния; имеется соединительнотканный стержень, покрытый однослойным кубовидным эпителием.

Клинические проявления. Описаны очень редкие примеры злокачественной трансформации. Возможно метастазирование в мягкие мозговые оболочки. Опухолевая ткань способна секретировать избыточное количество СМЖ, что приводит к возник­новению сообщающейся гидроцефалии.

Лечение. Хирургическое вмешательство является методом выбора и обычно бывает очень эффективным.

 

Липома

 

Липома может развиться в любом отделе головного или спинного мозга, но особенно часто она встречается в мозолистом теле. Сочетание липом с частичной или полной агенезией мозолистого тела и с другими диспластическими или гамартоматозными аномалиями, такими как эктопии, коллоидные кисты и эпидермоиды, свидетельствует о том, что они появляются в результате нарушений развития. Интраспинальные липомы чаще всего обнаруживают в грудном отделе и в 1/3 случаев они сочетаются со spinabiflda. Все липомы могут быть легко визуализированы с помощью ЯМР. Внутричерепные и спинальные липомы, дающие неврологическую симптоматику, необходимо удалить.

 

Дермоидные и эпидермоидные опухоли

 

Определение. Разграничить .дермоидные опухоли и эпидермоиды (истинные холестеатомы) довольно трудно. Появление и тех и других обусловлено инклюзией эктодермальной ткани во время закрытия невральиого желобка или вскоре после этого.

Патологические изменения и патогенез. Холестеатомы — это медленно растущие опухоли, чаще поражающие лиц молодого возраста и обычно локализующиеся ла­терально или по средней линии полости черепа, например в мостомозжечковом углу, супраселлярной области, в IV желудочке, в пинеальной области и над полушариями. Четкой взаимосвязи между холестеатомой мостомозжечкового угла и инфекционным поражением среднего уха не установлено. Дермоидные опухоли, которые часто бывают кистозными, в основном располагаются в задней черепной ямке и в пояс­нично-крестцовой области. Иногда их можно обнаружить в супраселлярной и пине­альной областях.

Клинические проявления. Симптоматика зависит от локализации опухоли, но общей особенностью является медленное развитие неврологических нарушений, обус­ловленных поражением определенных областей мозга. При вовлечении в опухолевый процесс коры головного мозга появляются эпилептические припадки.

Лечение.Лечение при холестеатомах заключается в хирургическом удалении опухоли вместе с капсулой. Дермоидные опухоли также доступны лечению, если возможна их полная экстирпация.

 

Первичная лимфома центральной нервной системы

 

Определение. Внастоящее время первичные опухоли ЦНС довольно распрост­ранены. До 1972г. в многопрофильной клинике Массачусетса за 50-летний период было диагностировано менее 25 случаев. Начиная с 1977г. ежегодно выявляют по 10 случаев. Первичную лимфому следует дифференцировать от более распростра­ненного вторичного вовлечения оболочек мозга, наблюдающегося у больных со сла­бодифференцированными неходжкинскими лимфомами.

Патогенез и патологические изменения. Опухоль редко встречается у пациентов, не имеющих иммунных нарушений. Обычно ее находят у больных со смешанным гуморальным и клеточным иммунодефицитом. Различают три формы таких нару­шений: врожденные расстройства иммунитета, такие как болезнь сочетанного им­мунодефицита; избирательный дефицит IgM или избирательные аномалии IgA, от­мечающиеся при атаксии-телеангиэктазии и синдроме Вискотта —Олдрича; синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД); терапевтическая иммуносупрессия после трансплантации органа и лечения по поводу аутоиммунных нарушений. Обнаружение в первичной лимфоме ДНК-вируса Эпстайна —Барра (ВЭБ) и повышенных титров антител к ВЭБ повышает вероятность того, что данный возбудитель играет роль в патогенезе этого заболевания.

Опухоль может быть очаговой или мультицентрической и располагаться в суб­кортикальном белом веществе, стенках желудочков, субарахноидальном пространстве. Опухолевые клетки постоянно обнаруживаются в периваскулярном пространстве. При биопсии опухолевые клетки часто трудно отличить от нормальных лимфоцитов, что приводит к раннему ошибочному диагнозу энцефалита или неспецифического периваскулярного воспаления. При использовании моноклональных антител к по­верхностным протеинам иммуноглобулинов эти клетки можно охарактеризовать как злокачественные. Опухоли содержат клетки, классифицируемые гистологически как диффузные гистиоцитарные или слабо дифференцированные лимфоциты по системе Раппопорта или как клетки фолликулярного центра и мелкие раздробленные клетки по системе Лукеса —Коллинза ( гл.293 и 294). Редко встречаются лимфомы беркиттовского типа.

Клинические проявления. Если в течение нескольких недель у больного с иммунодепрессией развиваются изменения личности, появляются очаговая симпто­матика и эпилептические припадки, у врача должно возникнуть подозрение на лимфому мозга. Однако в первую очередь необходимо исключить инфекцию. При КТ обычно выявляют множественные перивентрикулярные массы, характеризую­щиеся контрастным усилением (345-3). Типичным признаком, редко наблю­даемым при других типах внутричерепных опухолей, является значительное умень­шение или исчезновение очагов поражений через несколько недель после начала терапии высокими дозами кортикостероидов (6—10 мг дексаметазона 4 раза в день). После разрешения клинической симптоматики и нормализации КТ-изменений в результате назначения кортикостероидов часто наступают ремиссии дли­тельностью до нескольких месяцев, и дозы стероидов могут быть постепенно снижены. Возможны и спонтанные ремиссии без лечения кортикостероидами. В случае обычного клинического течения через 4—6 мес происходит рецидив, при этом больные уже не реагируют на стероиды. У 25% пациентов наблюдают опухолевое обсеменение оболочек мозга. Системная лимфома выявляется менее чем у 10% пациентов и развивается на поздних стадиях течения болезни. Между тем уже в момент обращения больного к врачу или на ранних стадиях болезни могут иметь место увеит или поражение стекловидного тела, их наличие помогает в установлении первичного диагноза.

Лечение. После биопсии и диагностики по результатам цитологического ис­следования СМЖ рекомендуют кортикостероиды и лучевую терапию. В среднем такие больные выживают не более 17 мес. Активно применяют химиотерапию до облучения и при рецидивировании опухоли. Показано, что парентеральное введение высоких доз метотрексата (3,5 мг/м) с последующим дополнительным назначением фолиновой кислоты позволяет достигнуть терапевтических уровней препарата в паренхиме мозга и, что особенно важно, в СМЖ. При применении метотрексата до лучевой терапии снижается к радиационно-лекарственного поражения белого вещества.

 

 

345-3. КТ-сканограмма с конт­растным увеличением. Первичная лимфома ЦНС у юноши. Обратите внимание на отсутствие отека.

 

 

Опухоли III желудочка мозга и пинеальной области

 

Опухоли нескольких разновидностей локализуются вблизи промежуточного мозга, гипоталамуса и III желудочка. Это аденома гипофиза, краниофарингиома, герминально-клеточные новообразования, опухоли шишковидного тела, а также глиальные, оболочечные и метастатические опухоли.

Нетипичными опухолями пинеальной области являются астроцитомы, глиобластомы, менингиомы и метастазы. Среди не неопластических объемных образований данной локализации встречаются коллоидные кисты III желудочка ( ниже «Коллоидные кисты») и паразитарные кисты (цистицеркоз).

Аденомы гипофиза. Описаны в гл.321.

Краниофарингиомы.Эти опухоли развиваются из рудиментов кармана Ратке. Обычно они имеют супраселлярную локализацию и вызывают нейроэндокринные нарушения и расстройства зрения.

Герминативно-клеточные опухоли. Определение. Герминативно-клеточные опухоли, на долю которых приходится половина от общего числа новообразований пинеальной области, встречаются преимущественно у детей и подростков. К этим опухолям относятся герминома, тератома, эмбриональная карцинома, опухоль эндодермального синуса, хориокарцинома.

Клинические проявления.Наиболее распространенной герминативно-клеточной опухолью является герминома. Она может располагаться в пинеальной области или в основании гипоталамуса. Чаще ее обнаруживают у мужчин. У больных отмечают признаки несахарного диабета и другие нейроэндокринные нарушения, битемпоральные дефекты полей зрения, паралич взора вверх ( гл.13) и иногда гидроцефалию. Типичные признаки опухолей шишковидного тела чаще всего отме­чают при негерминоматозных герминативно-клеточных опухолях. В число клиниче­ских проявлений входит синдром Парино — парез взора вверх и расширение зрачков со слабой реакцией на свет. Иногда наблюдаются также ретракторный нистагм и симптомы стволового поражения, обусловленные его компрессией. Диагноз может быть подтвержден при обнаружении повышенного содержания альфа-фетопротеина (АФП) в сыворотке крови и СМЖ, а также человеческого хорионического гонадо­тропинов (чХГ) в герминомах.

Лечение. Герминомы чувствительны к радиотерапии; до 80% больных под­даются лечению хорошо переносимыми дозами. Прогноз при других гистологических подтипах менее благоприятный, часто наблюдают рецидивы, обычно сопровождаю­щиеся обсеменением черепных нервов и оболочек мозга. В случае рецидива опухоли бальные иногда реагируют на терапию этопозидом, цисплатином и доксорубицином, которые эффективны при опухолях яичек сходной гистологической структуры.

Пинеобласгома ипинеоцитома. На долю этих опухолей приходится 20% случаев новообразований пинеальной области.

Патогенез и патологические изменения. Пинеобласгома и пинео­цитома происходят из клеток шишковидного тела. Пинеобласгома — это низкодиф­ференцированная опухоль, встречающаяся у детей и лиц молодого возраста. Ее трудно отличить от незрелых нейроэктомальных опухолей, развивающихся во всех отделах ЦНС. Опухоль может содержать астроцитарные и нейрональные элементы. Рецидивирование опухоли неизбежно. Часто происходит диссеминация по желудоч­ковой системе и субарахноидальному пространству.

Лечение. Рекомендуется облучение головного мозга, мозгового ствола и спин­ного мозга. Химиотерапия с назначением вышеперечисленных препаратов, приме­няемых при лечении герминально-клеточных опухолей, эффективно обеспечивает ремиссию у некоторых пациентов. Пинеоцитома — более медленно растущая опухоль. Обычно она хорошо отграничена и по своей структуре напоминает нормальное шишковидное тело. Хотя эта опухоль в гистологическом отношении доброкачествен­ная, она дает рецидивы, вероятно, в связи с неполным ее удалением. Опухоль резистентна к облучению.

Коллоидные кисты. Патогенез и патологические изменения. Кол­лоидные кисты возникают в переднем отделе III желудочка. Считают, что они развиваются из зачатка парафиза, компонента III желудочка и, возможно, из самой эпендимы. Кисты хорошо инкапсулированы и состоят из слоя соединительной ткани, покрытой цилиндрическими реснитчатыми клетками. Киста заполнена гликопроте­идным материалом, который окрашивается PAS-красителем.

Клинические проявления. Симптомы обычно появляются у взрослых больных и характеризуются головными болями, слабостью в конечностях и потерей сознания. Они обусловлены интермиттирующей острой гидроцефалией, связанной с блокадой отверстия Монро подвижной кистой. До операции поставить диагноз до­вольно трудно, лечение сводится к удалению кисты.

 

Опухоли задней черепной ямки

 

Опухоли задней черепной ямки представляют собой особую клиническую про­блему. Быстро растущие опухоли могут привести к обструктивной гидроцефалии, и даже небольшие объемные процессы в задней черепной ямке вызывают рвоту, ле­таргию, головные боли и отек дисков зрительных нервов. Медленно растущие опухоли сопровождаются прогрессирующими симптомами. При опухолях мостомозжечкового угла отмечают нарастающую одностороннюю потерю слуха, слабость мимических мышц, боль или онемение в области лица, односторонний парез VI нерва. При гемангиобластоме, медуллобластоме и кистозной астроцитоме мозжечка наблюдают атаксию походки и симптомы одностороннего мозжечкового поражения. При глиоме мозгового ствола развиваются усиливающие двоение симптомы поражения черепных нервов с перекрестной пирамидной симптоматикой и изменениями со стороны ре­флексов. При всех опухолях задней черепной ямки появляются боли в затылке и задней части шеи. Признаки поражения пирамидного пути наблюдаются при даль­нейшем увеличении опухоли и ее прорастании в стволовые структуры.

Шваннома слухового нерва. Определение. Шваннома слухового нерва (неври­нома слухового нерва) состоит из миелинобразующих шванновских клеток, которые покрывают волокна слухового нерва. В норме шванновские клетки замещают олигодендроглию, как только нерв покидает ствол мозга и входит во внутренний слуховой проход.

Патогенез и патологические изменения. Шванномы — это дву­сторонние медленно растущие опухоли, преимущественно сдавливающие, а не про­растающие нормальную ткань. Они представляют собой наследственную форму шванном, патогномоничную для «центрального» нейрофиброматоза. С нейрофиброматозом Реклиигхаузена сочетаются и другие опухоли ЦНС — это шванномы спинальных и других черепных нервов, внутричерепные и спинальные менингиомы, глиомы и эпендимомы ( гл.351).

Клинические проявления и лечение. Необходимо как можно рань­ше выявить шванномы слухового нерва, пока еще не произошло значительного снижения слуха и нет нарушений со стороны мимической мускулатуры. Осуществив микронейрохирургическую операцию, пока опухоль еще ограничена каналом, слух можно сохранить. Применение слуховых вызванных потенциалов, КТ- и ЯМР-исследований и цистернографии с метризамидом значительно расширило возможности диагностики этих опухолей на ранних стадиях их развития.

Гемангиобластома. Определение. Гемангиобластома мозжечка — довольно редкая опухоль. Она может быть не только солитарной, но и множественной. В тех случаях, когда наблюдаются множественные опухоли, их расценивают как проявления болезни Гиппеля —Линдау. Данный синдром часто встречается в виде семейных случаев и включает гемангиобластомы сетчатки, мозжечка, спинного мозга и пора­жения внутренних органов, прежде всего опухоли или кисты почек и/или подже­лудочной железы. Может иметь место полицитемия.

Патогенез и патологические изменения. Гемангиобластомы хоро­шо отграничены и часто содержат кисты. Опухоль может иметь вид небольшого узла, прикрепленного к стенке большой кисты. Опухоль, как правило, хорошо васкуляризована и может быть ошибочно принята за артериовенозную мальформацию. При микроскопическом исследовании видно, что один из множества капиллярных сосудов отделен слоями светлых клеток с избыточным числом вакуолей внутри цитоплазмы. Вероятно, опухоли происходят из эндотелиальных клеток капилляров.

Клинические проявления. Характерными признаками гемангиобластомы мозжечка служат головокружение, атаксия походки и конечностей, а также симптомы повышения внутричерепного давления. Возникновение спонтанных кровотечений из опухолей приводит к внезапному появлению головной боли и очаговой неврологи­ческой симптоматики.

Лечение.Показана краниотомия с открытием мозжечковой кисты и удалением птеночной опухоли. Хотя опухоль гистологически доброкачественная, постопера­ционные рецидивы и возникновение менее доступных оперативному вмешательству спинальных поражений ухудшают прогноз. Пациентам с синдромом Гиппеля —Линдау рекомендуются периодическое офтальмологическое обследование с целью выявления ангиом сетчатки и общее обследование в динамике для ранней диагностики опухолей почек.

Эпендимома. Патогенез и патологические изменения. Эти гли­альные опухоли встречаются главным образом у детей и лиц молодого возраста и локализуются в IV желудочке. Опухоль состоит из однотипных эпендимальных клеток, окружающих центральный просвет. Чаще наблюдающиеся спинальные эпен­димомы образуются внутри твердой оболочки до уровня поясничного отдела позво­ночника и составляют более половины интрамедуллярных глиом. При данной лока­лизации опухоли прогноз благоприятный.

Лечение. После резекции и облучения места расположения опухоли в течение 5 лет выживает более 80% пациентов с опухолями спинного мозга и 30—50% пациентов с опухолями задней черепной ямки. Роль химиотерапии при местных рецидивах и распространении по субарахноидальному пространству не установлена.

 

Низкодифференцированные нейроэктодермальные опухоли (ННЭО)

 

Из низкодифференцированных нейроэктодермальных опухолей (ННЭО) разви­ваются опухоли нескольких гистологических типов. Они содержат клетки, которые обладают способностью дифференцироваться в медуллобласты, астроциты, олигоден­дроциты, эпендиму, клетки нервного узла и скелетной мышцы. Некоторые опухоли содержат клетки нескольких типов, но все ННЭО склонны к местному прорастанию, диссеминации по субарахноидальному пространству и экстраневральным метастазам. Первичное обследование должно включать КТ, миелографию, цитологический анализ СМЖ.

Медуллобластома. Определение.Медуллобластома — это самая рас­пространенная разновидность ННЭО. На ее долю приходится 25% опухолей, встре­чающихся у детей. Между тем 1/4 медуллобластом развивается у пациентов старше 20 лет.

Патогенез и патологические изменения. Опухоль локализуется по средней линии, в нижней части червя мозжечка. Она состоит из мелких плотно прилегающих друг к другу клеток, которые вызывают интенсивную глиальную ре­акцию. Характерно прорастание в оболочки, желудочки мозга и субарахноидальное пространство.

Клинические проявления.У больных отмечают головную боль в заты­лочной области, рвоту и туловищную атаксию. Часто наблюдают гидроцефалию. При росте опухоли появляются другие симптомы компрессии мозгового ствола.

Лечение.Показано удаление опухоли с последующим облучением задней черепной ямки дозами 45—50 Гр (4500—5000 рад) в сочетании с облучением всего мозга дозой 35—40 Гр (3500—4000 рад). Раннее применение химиотерапии неэф­фективно, но при рецидивирующих опухолях этот метод дает некоторые положи­тельные результаты. Рекомендуется назначение нитрозомочевины, прокарбазина и винктина в сочетании с преднизоном и метотрексатом (последний вводят подоболочечно). По последним сообщениям, после лечения 5-летняя выживаемость составляет около 75%. Для детей моложе 3 лет с массивными опухолями, распро­страняющимися по субарахноидальному пространству, прогноз неблагоприятный. Не исключено метастазирование в легкие, печень, позвонки и кости таза. Некоторые медуллобластомы могут иметь признаки, напоминающие нейробластому.

Нейробластома. Определение. Нейробластома, относительно часто встреча­ющаяся опухоль надпочечников, иноща может возникать как первичная опухоль ЦНС. У 80% больных это происходит в первом десятилетии жизни.

Патогенез и патологические изменения. По данным микроскопи­ческого исследования, нейробластома напоминает медуллобластому из-за наличия плотных мелких клеток. Патологоанатомическая картина вариабельна. В некоторых опухолях обнаруживают дифференцировку в ганглионарные клетки, но прогноз при этом не улучшается. Опухоль может появиться в любом отделе ЦНС, но чаще всего локализуется в задней черепной ямке. По клиническому течению она напоминает незрелые глиальные опухоли и медуллобластому, распространяется по осевой части ЦНС (ствол и спинной мозг) и иногда дает экстраневральные метастазы. На КТ обнаруживают объемный процесс, имеющий низкую плотность, характеризующийся постоянным интенсивным усилением после введения контрастного вещества, так же как при наличии кровоизлияний различной интенсивности и кальцификатов.

Лечение. Лечение при нейробластоме заключается в радикальной экстирпации с постоперационным облучением, но убедительных данных в пользу того, что облу­чение продлевает жизнь больного, не получено. В связи с частым местным рециди­вированием и метастазированием по ликворным путям может быть оправдано про­филактическое облучение спинного мозга. Апробацию химиопрепаратов проводили на небольшом числе больных, используя при этом различные схемы введения. Данные длительных наблюдений в динамике малочисленны, но выживаемость в течение 5 лет отмечают более чем у 30% пациентов, прогноз может быть более благоприятным, чем при других низкодифференцированных опухолях ЦНС.

 

Опухоли основания черепа

 

Опухоли этой группы характеризуются клиническими проявлениями, которые затрудняют диагностику даже при использовании современных нейрофизиологических методов. Менингиомы, костные опухоли (включая эпидермоидные и дермоидные опухоли и остеомы); хордомы, шванномы (нейрофибромы) черепных нервов, назофарингеальная карцинома — все эти опухоли могут проявляться болью в нижней части лица, ухе и затылке, а при вовлечении одного или более черепных нервов «проникать» из полости черепа наружу. Метастазы обычно развиваются в легких, молочных железах, носоглотке, яичках и предстательной железе. На основании черепа могут локализоваться также множественная миелома и иногда лимфома. Опухоль может быть пальпируемой и визуализироваться при политомографии, КТ, ЯМР, однако даже сочетанное применение всех трех методов исследования иногда дает отрицательные результаты. Эти методы обычно позволяют четко отдифферен­цировать другие эрозивные процессы на основании черепа, включая фиброзную дисплазию, болезнь Педжета, ксантоматоз и фиброзно-кистозный остеит. Расширение специфических отверстий черепных нервов может стать первым признаком шванном или гломусных опухолей из хромаффинных клеток яремной луковицы. Последние опухоли внедряются в височную и затылочную кости и приводят к нарушениям слуха и поражению нижних черепных нервов.

Хордомы развиваются из рудиментов спинной струны. Около 60% из них локализуется в области ската,30% — в крестцовой области и остальные 10% — по длиннику позвоночника и на основании черепа. Они обладают выраженной инвазивностью, распространяясь вдоль основания черепа и вызывая последовательное сдавление черепных нервов, иногда с прорастанием в носоглотку. До 30% опухолей способны к метастазированию по субарахноидальному пространству. При сакральных опухолях развивается синдром конского хвоста ( «Опухоли спинного мозга»). Опухоли ската сложно адекватно визуализировать при КТ, но можно четко определить с помощью ЯМР. Осуществить полное удаление опухоли удается редко, поэтому рекомендуется послеоперационная лучевая терапия.

При метастазах в основание черепа больным назначают лучевую терапию. Если имеются характерные особенности болевого синдрома и поражения черепных нервов, может быть рекомендована лучевая терапия как метод лечения пациентов с предполагаемыми метастазами при известных системных злокачественных заболева­ниях, даже если данные рентгенографических исследований неубедительны.

 

Опухоли спинного мозга

 

Патогенез и патологические изменения. Опухоли позвоночного канала и спинного мозга составляют лишь 25% от всех внутричерепных опухолей. Новообразования спинного мозга развиваются из клеток тех же типов, что и опухоли головного мозга. В зависимости от локализации они классифицируются на интра­медуллярные (находящиеся внутри вещества спинного мозга), экстрамедуллярные (или интрадуральные) и экстрадуральные. Некоторые опухоли, например шванномы, одновременно могут быть экстра- и интрадуральными. Особенно часто новообразо­вания спинного мозга всех типов локализуются в грудном отделе спинного мозга. Эти опухоли развиваются из клеточных элементов спинного мозга, корешков, обо­лочек, сосудов и позвоночного столба. Опухоли паренхимы спинного мозга встреча­ются относительно редко по сравнению с новообразованиями, возникающими за пределами вещества спинного мозга. Согласно некоторым данным, опухоли, проис­ходящие из оболочек нервов (шванномы), составляют 29% от общего числа спи­нальных опухолей, менингиомы — 25,5%, глиомы — 22% и саркомы — 12%. На долю метастатических поражений приходится 13%, но по сравнению с внутриче­репными опухолями эти показатели отражают статистические данные нейрохирур­гической службы, в которых случаи метастазов представлены не полностью.

Клинические проявления.Любое поражение, которое приводит к сужению канала спинного мозга и воздействует на спинной мозг, сопровождается развитием неврологической симптоматики. Эти нарушения обусловливаются прямым сдавлением спинного мозга и его корешков, но также опосредуются через гемодинамические расстройства. Быстрый рост метастатических очагов в течение нескольких дней или недель приводит к возникновению симптомов двигательных и чувствительных нару­шений, тогда как при медленно растущих астроцитомах и эпендимомах эти симптомы появляются через месяцы и годы.

При экстрамедуллярных опухолях (как интрадуральных, так и эпидуральных) появляются симптомы сдавления спинного мозга и его корешков. Первыми симпто­мами обычно бывают локальная боль в спине и парестезии. Затем наступает потеря чувствительности ниже уровня болевых ощущений, нарушения функций тазовых органов. Интрамедуллярные поражения обычно захватывают несколько сегментов спинного мозга, и их симптоматика варьирует значительнее, чем проявления экс­трамедуллярных опухолей. Общая особенность заключается в диссоциированном характере потери чувствительности: нарушается болевая и температурная чувстви­тельность тех сегментов, где локализуется опухоль, при сохранности сенсорной функции задних столбов спинного мозга. Позднее, по мере роста опухоли в пери­ферическом направлении, в процесс вовлекаются спиноталамические пути. Если опухоль локализуется в грудном или шейном отделах, поверхностная чувствительность в крестцовых сегментах может сохраниться, поскольку соответствующие им провод­ники болевой и температурной чувствительности в вышележащих отделах спинного мозга располагаются более поверхностно. Мышечные атрофии, обусловленные вовлечением в процесс мотонейронов передних рогов спинного мозга, могут сочетаться с симптомами поражения пирамидного пути.

Описанные клинические проявления непатогномоничны для новообразований спинного мозга. Поперечный миелит при рассеянном склерозе и другие патологические состояния могут приводить к быстрому нарушению функций спинного мозга, сопро­вождающихся болями, парестезиями и слабостью в конечностях ( гл.353). Сходный синдром можно наблюдать при паранеопластическом процессе, обусловленном не­кротической миелопатией ( гл.304). Сирингомиелия может вызывать хронический синдром, неотличимый от симптомокомплекса, обусловленного интрамедуллярными новообразованиями. К другим заболеваниям, способным привести к синдрому про­грессирующего поражения спинного мозга, относятся сочетанная системная дегене­рация при дефиците витамина В12, боковой амиотрофический склероз, шейный спондилёз, арахноидит, сосудистые аномалии, карциноматоз оболочек спинного мозга и стеноз позвоночного канала при дегенеративном поражении межпозвоночных дисков с сопутствующей гипертрофией желтой связки ( гл.353).

При двух вариантах локализации опухолей в позвоночном канале наблюдаются своеобразные клинические синдромы. Опухоль, локализующаяся в обла­сти большого затылочного отверстия, может распространяться в направ­лении шейного отдела спинного мозга или рострально в заднюю черепную ямку. Она вызывает симптомы поражения нижележащих черепных нервов, утрату чувст­вительности в области второго шейного сегмента, боли в задней части головы и асимметричные двигательные и чувствительные нарушения в конечностях. Чаще всего такая опухоль оказывается менингиомой. Опухоли конуса спинного мозга или конского хвоста характеризуются болями в спине, прямой кишке и/или нижних конечностях и могут имитировать картину поражения межпозвоночных дисков в пояснично-крестцовом отделе. Разрастаясь, опухоли вызывают атрофию мышц ног, изменения со стороны рефлексов и дисфункцию сфинктеров. Эти симптомы четко указывают на локализацию поражения.

Диагностика опухолей спинного мозга. Экстрадуральные метастатические спи­нальные опухоли в 80% случаев изменяют рентгенографическую картину в области поражения. Чаще всего выявляют литические деструктивные поражения. При лим­фомах костные изменения обнаруживают реже. С помощью рентгенографии удается диагностировать только 15% первичных новообразований спинного мозга как инт­радуральной, так и интрамедуллярной локализации. К числу обнаруживаемых на­ходок относятся изменения контуров, расхождение ножек, расширение отверстий выхода нервов при шванномах; деформация параспинальных тканей опухолевыми массами, прорастающими в позвоночный канал из экстраневральных участков. При КТ и ЯМР позвоночника можно обнаружить мягкую опухолевую ткань в позвоночном канале и визуализировать костные структуры. Иногда для выявления деформаций позвоночного канала расположенной внутри него опухолью требуется введение метризамида. При проникновении контрастного вещества в спинной мозг можно диаг­ностировать сирингомиелию.

Ядерный магнитный резонанс (ЯМР) в настоящее время быстро со­вершенствуется и является одним из надежных методов диагностики опухолей спин­ного мозга. С его помощью четко диагностируются как интра-, так и экстрамедул­лярные новообразования, а также новообразования в областях, плохо визуализируемых при использовании других диагностических методов, например области цервикомедуллярного соединения. С помощью ЯМР можно диагностировать карциноматоз оболочек мозга.

Миелография — один из методов определения локализации, уровня и степени поражения. При использовании небольшого количества контрастного вещества, вво­димого в начале процедуры, удается обнаружить наличие полного блока субарахно­идального пространства. При боковой шейной пункции с большой дозой контрастного вещества можно выявить ростральные границы опухоли. Экстрамедуллярные пора­жения деформируют колонку контрастного вещества по ее наружной поверхности, а интрамедуллярные очаги, расширяющие спинной мозг, смещают контраст лате­рально ( гл.353).

Спинномозговую жидкость, извлеченную во время миелографии, необ­ходимо отправить на анализ для подсчета числа клеток, определения концентрации белка и цитологического исследования. Необходимы анализ пробы, окрашенной по Райту, и изучение клеток после центрифугирования. При спинальных опухолях число клеток обычно остается нормальным, если речь не идет об оболочечной опухоли, но концентрация белка увеличивается практически во всех случаях выраженного блока. Содержание глюкозы в СМЖ обычно нормальное, если нет инвазии оболо­чечной опухоли.

Лечение. Лечение начинают сразу после установления диагноза спинномозговой опухоли. При первичных экстрамедуллярных новообразованиях показаны микроней­рохирургические методы, применение которых обеспечивает полное удаление опу­холи. Наиболее распространенные интрамедуллярные опухоли, эпендимомы и аст­роцитомы, обычно доступны лишь частичной резекции и склонны к рецидивированию. Значение лучевой терапии при медленно растущих опухолях этого класса оконча­тельно не определено; при крупных астроцитомах рекомендуется курс послеопера­ционной лучевой терапии. Применение кортикостероидов может сопровождаться временным улучшением нарушенных функций. Роль химиотерапии при новообра­зованиях спинного мозга не установлена.

 

Эпидуральный рак: больной раком с болями в спине

 

Спинальный эпидуральный рак следует заподозрить у больных с болями в спине при наличии у них известного злокачественного заболевания и отсутствии невроло­гических симптомов. При раннем вмешательстве можно избежать нарастания пара­пареза с дисфункцией мочевого пузыря и развития чувствительных расстройств. Немедленно назначают высокие дозы стероидов (до 100 мг дексаметазона в сутки) и, как правило, лучевую терапию. Результаты лечения большой группы больных эпидуральным раком опубликованные Gilbert, свидетельствуют о том, что лучевая терапия эффективна для коррекции неврологических нарушений настолько же, на­сколько и хирургическое лечение. Самым точным прогностическим фактором служит клиническое состояние больного в момент установления диагноза; лишь 3% больных, имеющих к моменту лечения параплегию, вновь обретают способность самостоятельно передвигаться. Пересматривается и оценка хирургической декомпрессии как основного способа лечения при начавшемся парапарезе у больных с радиорезистентными зло­качественными опухолями, такими как меланома, рак легких, предстательной железы и толстого кишечника.

 

Псевдоопухоль — доброкачественная внутричерепная гипертензия

 

Симптомы повышенного внутричерепного давления можно наблюдать в отсутствие доступной визуализации паренхиматозной или лептоменингеальной опухоли, а также гидроцефалии. Однако клинические проявления при истинной опухоли и псевдо­опухоли различаются незначительно, поскольку в последнем случае наблюдаются головные боли, отек дисков зрительных нервов, нечеткость и смазанность зрения с расширением слепого пятна, диплопия, тошнота и рвота. Псевдоопухоль, как правило, диагностируют у лиц молодого возраста, часто у женщин, обычно не имеющих злокачественного заболевания и очаговой неврологической симптоматики. Значитель­ное повышение внутричерепного давления может отражать нарушения венозного оттока из мозга или полости черепа и сопутствовать гормональным сдвигам при беременности, приеме оральных контрацептивов и ожирении. Реже к возникновению болезни предрасполагают гипо- и гипертиреоз, недостаточность коры надпочечников, эндогенный и экзогенный избыток адренокортикостероидов. Причинным фактором может быть применение некоторых медикаментов, в том числе витамина А, тетра­циклина, налидиксовой кислоты, нитрофурановых и сульфапрепаратов. Диагноз подтверждают путем исключения внутричерепного объемного процесса и ракового поражения оболочек мозга. При выявлении на КТ нормальной или уменьшенной в размерах желудочковой системы проведение люмбальной пункции сопряжено с ри­ском развития грыжевого вклинения мозга. У больных, как правило, повышено давление ЦСЖ, которая во всех остальных отношениях характеризуется нормальными показателями.

Лечение направлено на предупреждение нарушений зрения и стойкой симп­томатики и заключается в уменьшении объема СМЖ с помощью повторных люмбальных пункций. Отмена неблагоприятно воздействующего препарата или устранение метаболических нарушений приводят к регрессу симптомов в течение одной недели. Больным, которым эти меры не помогли, показаны назначение ацетазоламида, фуросемида или проведение короткого курса кортикостероидов. Больным с прогрессирующими расстройствами зрения при отсутствии каких-либо положительных результатов после медикаментозной терапии можно рекомендовать люмбоперитонеальное шунтирование и хирургическую декомпрессию. Прогноз для большинства больных благоприятный:80% реагируют на консервативную терапию, но примерно у 10% сохраняются нарушения зрения постоянного или рецидиви­рующего характера.