ГЛАВА 27. ЦИАНОЗ, ГИПОКСИЯ И ПОЛИЦИТЕМИЯ

Е . Браунвальд (Eugene Braunwald)

Термин «цианоз» обозначает синюшность окраски кожи и слизистых, являю­щуюся следствием увеличения количества восстановленного гемоглобина или его производных в мелких кровеносных сосудах тех или иных отделов тела. Обыч­но он наиболее заметен на губах, ногтевых ложах, ушных раковинах, молярных возвышениях. «Красный цианоз» при истинной полицитемии ( гл. 289) следует отличать от истинного цианоза, обсуждаемого в этом разделе. От цианоза следует отличать также вишневую окраску кожи, которую придает ей карбоксигемоглсбин ( гл. 171). Выраженность цианоза изменяется в зависимости от путствия того или иного пигмента кожи, окраски плазмы крови, толщины кожи, а также состояния капилляров кожи. Как показано исследованиями с при­менением оксиметрии, точная клиническая оценка наличия и степени цианоза трудна. В некоторых случаях центральный цианоз может клинически проявлять­ся при снижении насыщения артериальной крови кислородом менее 85%, в дру­гих — его бывает невозможно выявить и при снижении насыщения крови кисло­родом до 75%.

Повышение количества восстановленного гемоглобина в сосудах кожи может быть результатом либо увеличения накопления венозной крови в коже вслед­ствие дилатации венул и венозных отделов капилляров, либо уменьшения насы­щения капиллярной крови кислородом. В целом наличие цианоза становится очевидным при средней концентрации восстановленного гемоглобина. Так, у боль­ного с тяжелой анемией относительное количество восстановленного гемоглобина венозной крови может быть очень высоким по сравнению с общим количеством гемоглобина. Однако поскольку последний значительно снижен, абсолютное количество восстановленного гемоглобина тем не менее незначительно. Вот по­чему у больных с тяжелой анемией даже при выраженной артериальной десатурации цианоз может отсутствовать. Напротив, чем выше содержание общего гемоглобина, тем более выражена тенденция к развитию цианоза. Так, пациенты с выраженной полицитемией, как правило, чаще бывают цианотичны даже при высоком насыщении артериальной крови кислородом, чем пациенты с нормаль­ными величинами гематокрита. Подобным же образом локальный застой крово­обращения, при котором увеличивается количество восстановленного гемоглобина в сосудах того или иного отдела тела, может сопровождаться цианозом этого участка. Развитие цианоза можно наблюдать также при наличии в крови нефунк­ционирующего гемоглобина; содержания в крови как минимум 15 г/л метгемоглобина или 0,5 г сульфгемоглобина достаточно для появления признаков циа­ноза.

Цианоз может быть разделен на центральный и периферический. При цент­ральном цианозе вследствие неполного насыщения артериальной крови кислоро­дом или появления в крови производных гемоглобина изменяется цвет как сли­зистых, так и кожи. Периферический цианоз является результатом замедления кровотока в той или иной области тела, что ведет к необычно высокой экстракции кислорода из насыщенной в пределах нормы артериальной крови. Перифериче­ский цианоз возникает при вазоконстрикции или уменьшении периферического кровотока, как, например, при воздействии холода, при шоке, застойной сердеч­ной недостаточности и заболеваниях периферических сосудов. Нередко в подоб­ных ситуациях цвет слизистой оболочки ротовой полости или языка остается без изменений. Дифференциальная диагностика между центральным и перифе­рическим цианозом в клинических условиях не всегда проста. Тем более что при некоторых состояниях, таких как кардиогенный шок в сочетании с отеком легких, могут путствовать оба типа цианоза.

Центральный цианоз.Уменьшение насыщения артериальной крови кислоро­дом является результатом выраженного снижения напряжения кислорода в арте­риальной крови. Подобная ситуация может возникнуть вследствие уменьшения содержания кислорода во вдыхаемом воздухе без достаточной компенсаторной альвеолярной гипервентиляции, поддерживающей напряжение кислорода в аль­веолах. Цианоз может отчетливо не проявляться при восхождении на высоту 8000 фут (около 2440 м), но становится очевидным при подъеме на высоту 16000 фут (около 4880 м). Причина этого явления становится ясна при рассмот­рении кривой диссоциации кислорода ( 283-4). На высоте 2440 м напря­жение кислорода во вдыхаемом воздухе составляет около 120 мм рт. ст., напря­жение кислорода в альвеолах достигает 80 мм рт. ст., при этом гемоглобин почти полностью насыщен кислородом. Однако на высоте 4880 м величины напряжения кислорода в атмосферном и альвеолярном воздухе составляют соответственно 85 и 50 мм рт. ст., а по кривой диссоциации кислорода видно, что артериальная кровь насыщена кислородом лишь на 75%. При этом 25% содержащегося в крови гемоглобина находится в восстановленной форме. Этого количества бы­вает достаточно, чтобы в отсутствие анемии развился цианоз. Подобным образом наличие в крови измененных форм гемоглобина с пониженным сродством к кис­лороду (Канзас-гемоглобин) вызывает снижение насыщения артериальной крови кислородом, что сопровождается развитием центрального цианоза ( гл. 288).

Частой причиной центрального цианоза является тяжелое нарушение функ­ции легких, заключающееся в альвеолярной гиповентиляции или в перфузии участков легких, в которых вентиляция снижена или полностью отсутствует ( гл. 200). В подобном случае цианоз может возникнуть остро, как, например, при обширной пневмонии или отеке легких, или нарастать постепенно, по мере прогрессирования хронического заболевания легких, в частности эмфиземы. В по­следнем случае, как правило, имеет место полицитемия и изменения пальцев рук по типу барабанных палочек. Однако при многих видах хронических забо­леваний легких, сопровождающихся фиброзом и облитерацией капиллярного сосудистого русла, цианоз отсутствует, поскольку перфузия плохо вентилируемых отделов легких также снижена.

Другой причиной снижения насыщения кислородом артериальной крови яв­ляется сброс крови из венозной системы в артериальную. Некоторые формы врожденных пороков сердца также сопровождаются цианозом ( гл. 185). Поскольку ток крови обычно направлен из области высокого давления в область более низкого давления, для того чтобы мог возникнуть шунт крови справа на­лево, необходимо, чтобы порок сердца сочетался с обструктивным сосудистым поражением, расположенным дистальнее, или же с повышенным сопротивлением сосудов легких. Наиболее часто встречающимся у взрослых врожденным пороком сердца, при котором имеется цианоз, является дефект межжелудочковой пере­городки в сочетании с обструкцией пути оттока крови в лёгкие (тетрада Фалло). Чем тяжелее обструкция, тем больше величина сброса крови справа налево, а следовательно, и цианоз. Механизмы повышения легочного сосудистого сопро­тивления, в результате чего при наличии внутри- и внекардиальных коммуника­ций, но без стеноза легочной артерии может развиться цианоз, обсуждаются в гл. 185. У больных с открытым артериальным протоком, легочной гипертензией и шунтом справа налево может отмечаться дифференцированный цианоз, а имен­но цианоз нижних конечностей, не затрагивающий верхние конечности.

Легочные артериовенозные фистулы могут быть врожденными или приобре­тенными, единичными или множественными, мелкими или крупными. Интенсив­ность цианоза, возникающего при этом, зависит от размеров и числа фистул. С определенной частотой они встречаются у пациентов с наследственными гемор­рагическими телеангиоэктазиями ( гл. 280). Снижение насыщения артериаль­ной крови кислородом может также наблюдаться у ряда больных с циррозом печени, являясь преимущественно следствием раскрытия легочных артериовеноз-ных фистул или анастомозов между портальной и легочной венозными системами. Наиболее распространенные причины цианоза перечислены ниже.

Центральный цианоз

I. Уменьшение насыщения артериальной крови кислородом

1. Снижение атмосферного давления (большая высота над уровнем моря)

2. Нарушение функции легких: а) альвеолярная гиповентиляция; б) непостоянство взаимоотношений между вентиляцией и перфузией лег­ких; в) нарушение диффузии кислорода.

3. Анатомические шунты: а) некоторые типы врожденных пороков сердца; б) легочные артериовенозные фистулы; в) множественные мелкие внутрилегочные шунты. II. Нарушения гемоглобина

1. Метгемоглобинемия (наследственная, приобретенная)

2. Сульфгемоглобинемия (приобретенная)

3. Карбоксигемоглобинемия (ложный цианоз)

Периферический цианоз

I. Снижение сердечного выброса

II. Воздействие холода

III. Перераспределение крови из конечностей (централизация кровообращения)

IV. Артериальная обструкция

V. Венозная обструкция

У больных с сердечными или легочными шунтами справа налево наличие и выраженность цианоза зависят от размеров шунта по отношению к величине системного кровотока, а также от степени насыщения оксигемоглобином венозной крови. У больных с центральным цианозом вследствие пониженного насыщения артериальной крови кислородом выраженность цианоза усиливается во время. физической нагрузки. Поскольку мышцы, выполняющие работу, усиленно экстра­гируют кислород из крови, венозная кровь, возвращающаяся в правые отделы сердца, менее насыщена кислородом, чем в покое. Дальнейшее шунтирование этой крови или прохождение ее через легкие, которые не в состоянии обеспечить ее нормальную оксигенацию, усиливают цианоз. Кроме того, поскольку системное сосудистое сопротивление обычно снижается во время физической нагрузки, величина шунта справа налево у больных с врожденными пороками сердца и коммуникациями между его отделами при этом увеличивается. У больных с не­достаточным насыщением артериальной крови кислородом часто развивается вто­ричная полицитемия, приводящая к появлению цианоза.

Цианоз может быть вызван небольшим количеством метгемоглобина в крови и еще меньшего количества сульфгемоглобина ( гл. 288). Несмотря на то что эти состояния не являются частыми причинами цианоза, в случаях, когда наличие цианоза не может быть полностью объяснено нарушением функции сис­тем кровообращения и дыхания, следует провести спектроскопию с целью выяв­ления этих патологических форм гемоглобина. Как правило, утолщения дисталь­ных фаланг пальцев кистей рук при этом не происходит. Метгемоглобинемия может быть заподозрена, если при перемешивании взятой у больного крови в пробирке и при контакте ее с воздухом она остается коричневой.

Периферический цианоз.Наверное, наиболее частой причиной перифериче­ского цианоза является генерализованная вазоконстрикция, вызванная воздей­ствием холодного воздуха или воды. Это является нормальной реакцией организ­ма. При снижении сердечного выброса, как, например, при тяжелой застойной сердечной недостаточности или шоке, кожная вазоконстрикция выступает в ка­честве компенсаторного механизма, перераспределяющего кровь к жизненно важным органам, таким как ЦНС, сердце ( гл. 182). Вследствие этого может развиться выраженный цианоз, сочетающийся с похолоданием конечностей. Даже если насыщение артериальной крови кислородом остается в норме, умень­шение объема крови, протекающей через кожу, и снижение напряжения кисло­рода на венозном конце капилляра приводит к появлению цианоза.

Обструкция артерий конечности, например, при эмболии или артериолярной констрикции, как и при холодовом вазоспазме (феномен Рейно, гл. 198), обыч­но приводит к побледнению и похолоданию конечности, однако может отмечать­ся и легкий цианоз. В случае венозной обструкции конечность обычно отечна и цианотична. При этом развивается истинный застой кровообращения. При ве­нозной гипертензии, которая может быть локальной, как при тромбофлебите, или генерализованной, как при недостаточности трехстворчатого клапана или констриктивном перикардите, венозные сплетения субпапиллярного слоя кожи расширяются, что усиливает цианоз.

Для выяснения истинной причины цианоза следует учитывать некоторые важные моменты.

1. Данные анамнеза, в частности длительность цианоза (обнаружение циа­ноза уже при рождении обычно бывает при врожденных пороках сердца); ука­зания на возможный прием медикаментов или контакт с химическими вещества­ми позволяют заподозрить образование патологических форм гемоглобина.

2. Клинические проявления центрального или, напротив, периферического цианоза. Объективные данные, полученные при физикальном или рентгенологи­ческом обследовании систем дыхания и кровообращения. Массаж или легкое согревание цианотичной конечности усилит периферический кровоток, что при­ведет к исчезновению периферического, н,о не центрального цианоза.

3. Наличие или отсутствие утолщения дистальных фаланг пальцев кистей по типу барабанных палочек. Подобные изменения, не сочетающиеся с цианозом, часто встречаются у больных с инфекционным эндокардитом и язвенным коли­том; они иногда бывают и у здоровых людей, и у лиц, работающих с отбойными молотками. Легкий цианоз губ и щек, не сочетающийся с «барабанными палоч­ками», типичен для пациентов с хорошо компенсированным митральным стенозом. При этом он, вероятно, возникает вследствие минимальной артериальной гипок­сии, к которой приводят фиброзные изменения в легких, формирующиеся вто­рично, под влиянием длительного застоя крови и уменьшения сердечного выброса (см, гл. 187). Сочетание цианоза с «барабанными палочками» нередко можно наблюдать у больных с некоторыми формами врожденных пороков сердца, а иногда и с такими заболеваниями, как абсцесс легкого или артериовенозные шунты легких. С другой стороны, периферический цианоз или остро возникший центральный цианоз не сочетаются с «барабанными палочками».

4. Определение напряжения или насыщения артериальной крови кислородом, спектроскопия и другие исследования крови, позволяющие выявлять патологи­ческие формы гемоглобина.

Утолщение концевых фаланг пальцев рук. «Барабанные палочки» — это буллезное увеличение дистальных сегментов пальцев рук вследствие усиленного разрастания мягких тканей. Этот признак может быть наследственным, идиопа­тическим или приобретенным и сочетаться с целым рядом заболеваний, включая «синие» пороки сердца, инфекционный эндокардит, разнообразные поражения легких (первичный и метастатический рак легкого, бронхоэктазы, абсцесс лег­кого, мезотелиома), а также некоторые желудочно-кишечные расстройства (регионарный энтерит, хронический язвенный колит, цирроз печени). Первичный рак легкого, мезотелиома, нейрогенные опухоли диафрагмы, а в редких случаях и врожденные заболевания сердца могут сочетаться с гипертрофической остеоартропатией: субпериостальным образованием новой кости в области дистальных диафизов длинных костей конечностей. Хотя механизм формирования «барабан­ных палочек» неясен, складывается впечатление, что эти изменения возникают вторично, под влиянием какого-то вещества, предположительно гуморальной природы, которое вызывает дилатацию сосудов в области кончиков пальцев.

Основной функцией сердечно-сосудистой системы и легких является доставка кислорода к клеткам и удаление углекислоты и других продуктов метаболизма. Адекватное поддержание этой функции возможно при целостной и слаженной работе сердечно-сосудистой и дыхательной систем и при содержании необходи­мого количества кислорода во вдыхаемой газовой смеси. Изменения напряжения кислорода и углекислоты, так же как изменения концентрации определенных органических фосфатных соединении внутри эритроцитов, в особенности 2,3-дифосфоглицериновой кислоты (2,3-ДФГ), вызывают сдвиг кривой диссоциации кислорода ( гл. 283 и 283-4). В случае, когда гипоксия развивается в результате дыхательной недостаточности, обычно происходит повышение Рсо₂ в артериальной крови ( гл. 208 и 216) и кривая диссоциации кислорода имеет тенденцию к смещению вправо. В этих условиях процент насыщения гемоглобина кислородом в артериальной крови, при постоянном уровне напряжения кисло­рода в альвеолах, падает. Таким образом, артериальная гипоксия и цианоз про­порциональны степени уменьшения напряжения кислорода в альвеолах в том случае, когда это уменьшение наступает как результат заболевания легких, а не уменьшения парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе, так как в последнем случае. Рсо₂, в артериальной крови снижается и кривая дисссоциации кислорода смещается влево.

Анемическая гипоксия.Любое снижение концентрации гемоглобина сопро­вождается параллельным уменьшением способности крови переносить кислород. Ро₂ артериальной крови остается в норме, однако абсолютное количество кисло­рода, переносимое единицей объема крови, уменьшается. При анемии, когда кровь проходит по капиллярам, из нее экстрагируется обычное количество кис­лорода, при этом Ро, венозной крови снижается в большей степени, чем при обычных условиях.

Циркуляторная гипоксия.Как и в случае анемической гипоксии, при циркуляторной гипоксии Ро₂ остается в норме. Однако Ро₂ венозной крови и в тканях снижается, как следствие уменьшения тканевой перфузии в условиях нормаль­ного потребления кислорода тканями. Вот почему к этому состоянию может быть применим термин «застойная гипоксия». Генерализованная циркуляторная гипоксия наблюдается при сердечной недостаточности ( гл. 182) и. при боль­шинстве форм шока ( гл. 29).

Специфическая органная гипоксия.Уменьшение кровообращения в том или ином органе, приводящее к местной застойной гипоксии, может развиваться вследствие обструкции органных артерий или вен, а также вследствие вазоконстрикции. Последний вариант, затрагивающий верхние конечности, встречается при болезни Рейно. У больных с сердечной недостаточностью или гиповолемическим шоком может уменьшиться кровообращение всех конечностей, что являет­ся компенсаторной реакцией организма, направленной на поддержание адекват­ной перфузии более важных органов. Если развивается облитерирующее пора­жение органных артерий, то возникает ишемическая гипоксия с последующим побледнением конечности. Местная гипоксия может быть также результатом венозной обструкции, которая приводит к застою кровообращения. Отек, увеличи­вая расстояние, через которое должен диффундировать кислород, прежде чем он достигнет клетки, также способен вызвать местную гипоксию.

Повышение потребления кислорода.Даже если диффузия кислорода в кровь, перфузирующую капиллярное русло легких, не нарушена и качество и количество гемоглобина нормальны, Ро₂ венозной крови, а следовательно, капиллярной кро­ви и тканей, может быть снижено, если потребление кислорода тканями повы­шается без соответствующего увеличения объемного тока крови в единицу вре­мени. Подобная ситуация может встретиться у больных с лихорадкой или тиреотоксикозом, у которых сердечный выброс не может быть адекватно увеличен. В подобных условиях можно говорить о недостаточности кровообращения по отношению к метаболическим потребностям.

Как правило, клиническая картина гипоксии, вызванной высоким уровнем метаболических процессов, совершенно не похожа на клиническую картину, на­блюдаемую при других типах гипоксии: кожные покровы теплые, гиперемированы благодаря интенсивному кожному кровотоку, что способствует отдаче избыт­ка тепла, цианоз у этих больных отсутствует.

Физическая нагрузка является классическим примером повышения потреб­ности тканей в кислороде. При повышении потребности тканей в кислороде в обычных условиях включаются следующие механизмы: 1) повышение сердечного выброса и вентиляции легких, а следовательно, и транспорта кислорода к тка­ням; 2) преимущественное поступление крови к мышцам, выполняющим физи­ческую работу, в отличие от мышц, находящихся в покое вследствие изменения сопротивления различных сосудистых областей, непосредственно и(или) рефлекторно; 3) повышение экстракции кислорода из поступаемой крови и увели­чение артериовенозной разницы по кислороду; 4) снижение рН в тканях и ка­пиллярной крови, за счет чего облегчается отдача кислорода гемоглобином. Если эти резервы исчерпаны, то развивается гипоксия, в особенности работающих мышц.

Интоксикация окисью углерода ( гл. 171). Это состояние аналогично анемической гипоксии в той части ее патогенеза, где гемоглобин, связанный с окисью углерода (карбоксигемоглобин), теряется для отдачи кислорода. Кроме того, путствие карбоксигемоглобина сдвигает кривую диссоциации гемогло­бина влево, вследствие чего кислород отделяется от гемоглобина только при низких величинах его напряжения. В результате этого при уменьшении кислородтранспортной способности крови на определенную величину вследствие обра­зования карбоксигемоглобина развивается более выраженная тканевая гипоксия, чем при эквивалентном уменьшении количества гемоглобина просто при анемии.

Нарушение утилизации кислорода.Цианиды ( гл. 171) и некоторые дру­гие аналогично действующие яды вызывают пародоксальное состояние, при ко­тором ткани теряют способность утилизировать кислород. Вследствие этого на­пряжение кислорода в венозной крови имеет тенденцию к повышению. Для опи­сания данной патологии был использован термин гистотоксическая гипоксия. Цианиды вызывают клеточную гипоксию, парализуя электрон-переносящую функ­цию цитохромоксидазы, в результате чего передача электрона кислороду стано­вится невозможной. Другим механизмом гистотоксической гипоксии является подавление синтеза одного из цитохромов, проводящее к нарушению потребле­ния кислорода и продукции энергии пораженными клетками (дифтерийный ток­син).

Особое значение имеют изменения в центральной нервной системе, в част­ности в ее высших центрах. Острая гипоксия нарушает способность человека правильно ориентироваться в окружающем пространстве, вызывает расстройство координации движений, клиническая картина очень сходна с картиной острого алкогольного опьянения. Если гипоксия сохраняется длительное время, появля­ются такие симптомы, как усталость, сонливость, апатия, невнимательность, увеличивается время реакции, уменьшается работоспособность. По мере того как гипоксия прогрессирует, развивается повреждение центров ствола головного мозга. Смерть наступает обычно вследствие дыхательной недостаточности. При уменьшении напряжения кислорода в артериальной крови снижается сопротив­ление сосудов мозга и повышается церебральный кровоток, направленный на уменьшение гипоксии мозга. С другой стороны, когда уменьшение артериального Ро₂ сопровождается гипервентиляцией легких и снижением Рсо₂ сопротивление сосудов мозга возрастает, кровоток падает и гипоксия усиливается. По сравне­нию с головным мозгом филогенетически более старые отделы нервной системы, спинной мозг и периферические нервы менее чувствительны к гипоксии. Гипоксия также вызывает сужение артерий легких, что способствует перераспределению крови из плохо вентилируемых отделов легких в отделы с лучшей вентиляцией. Однако при этом повышается легочное сосудистое сопротивление, что увеличи­вает нагрузку на правый желудочек.

Метаболическими последствиями тяжелой острой гипоксии являются слож­ные нарушения клеточных функций. В печени и мышцах распад основных пита­тельных веществ, углеводов обычно протекает анаэробно, т. е. без окисления, до стадии образования пировиноградной кислоты. Для дальнейшего преобразо­вания пирувата требуется кислород, при дефиците которого увеличивается доля пирувата, восстанавливаемого в молочную кислоту, которая не подвергается дальнейшему метаболизму ( гл. 328). Следовательно, происходит накопление ч крови лактата, что приводит к уменьшению количества бикарбонатов и разви­тию ацидоза. В этих условиях общее количество энергии, образующееся в ре зультате распада питательных веществ, значительно уменьшается, а энергии, необходимой для продолжения ресинтеза энергоемких фосфатов, становится не­достаточно, что приводит к сложным нарушениям клеточной функции. Большая часть компенсаторных дыхательных реакций возникает в результате деятельнос­ти хемочувствительных клеток, находящихся в каротидных тельцах, хотя недо­статок кислорода также непосредственно стимулирует дыхательный центр. Раз­вивающаяся активация вентиляции легких, сопровождающаяся удалением дву­окиси углерода, приводит к дыхательному алкалозу. В свою очередь диффузия избыточного количества молочной кислоты из тканей в кровь провоцирует раз­витие метаболического ацидоза. В результате этих процессов общее количество бикарбонатов в крови, а следовательно, и ее способность связывать углекислоту уменьшаются.

Уменьшение напряжения кислорода в каких бы то ни было тканях приводит к локальной вазодилатации. Диффузная вазодилатация, возникающая при общей гипоксии, вызывает увеличение общего сердечного выброса ( 283-5). У больных, страдающих заболеваниями сердца, в особенности ишемической болезнью, сочетание гипоксии с повышением сердечного выброса в ответ на из­менение потребностей периферических тканей может спровоцировать развитие застойной сердечной недостаточности. Длительная или тяжелая гипоксия может также привести к нарушению функции печени и почек.

Одним из важных компенсаторных механизмов при длительной гипоксии является повышение количества гемоглобина в крови ( 283-5). Оно рас­сматривается не столько как следствие, прямой стимуляции костного мозга, сколь­ко как действие эритропоэтина, который находится прежде всего в почках. Уров­ни эритропоэтина, которые могут быть определены аналитически, растут при гипоксии. И было показано, что его продукция регулируется соотношением между доставляемым к клеткам кислородом и потребностью в нем.

( также гл. 289)

Термин «полицитемия» означает повышение числа циркулирующих в крови эритроцитов выше нормальных значений. Это повышение обычно, хотя и не всег­да, сопровождается увеличением количества гемоглобина и гематокрита. Кроме того, может отмечаться увеличение общего числа эритроцитов в организме. Важно различать абсолютную полицитемию — увеличение общей массы эритро­цитов — и относительную, которая развивается, когда вследствие потери плазмы концентрация эритроцитов в циркулирующей крови превышает нормальные зна­чения. Это может быть следствием чрезвычайно малого приема жидкости, потери плазмы в виде интерстициальной жидкости, значительных потерь жидкости орга­низма, например, при неукротимой рвоте, тяжелой диарее, обильном потоотде­лении или ацидозе.

Поскольку термин «полицитемия» используют достаточно произвольно, при­менительно ко всем случаям повышения числа эритроцитов, поэтому, говоря о двух вариантах абсолютной полицитемии, предпочтительно употреблять термины «эритроцитоз» и «эритремия». Эритроцитоз означает, что абсолютная полиците­мия возникла в ответ на какой-то известный стимул (вторичная полицитемия); эритремия, или истинная полицитемия,— это заболевание неизвестной этиологии ( гл. 289). Подход к дифференциальной диагностике эритроцитоза следует начинать с рассмотрения его механизма (табл. 27-1). Эритроцитоз развивается как следствие воздействия на организм различных факторов и представляет собой физиологическую реакцию на изменения, связанные с гипоксией.

Пребывание в местности, расположенной на большой высоте, приводит к неполному насыщению артериальной крови кислородом, что стимулирует продук­цию дополнительного количества эритроцитов. Насыщение кислородом крови в большей степени, чем напряжение кислорода в крови, определяет эритропоэтическую реакцию на хроническую гипоксию ( 27-1). Это расстройство может начинаться исподволь, после нескольких лет проживания на большой высоте, приводя к развитию состояния, известного под названием хроническая горная болезнь, или seroche болезнь Монже (Monge), которое заключается, вероятно, в развитии альвеолярной гиповентиляции, усугубляющей отрицательное влияние вдыхания воздуха с низким содержанием кислорода. Наиболее яркими прояв­лениями считаются гиперемия лица, переходящая в цианоз при умеренной фи­зической нагрузке, замедление психических процессов, усталость и головная боль. Болезнь обычно проявляется в возрасте 40—60 лет. Возвращение человека в местность, расположенную на уровне моря, приводит к быстрому исчезновению указанных симптомов. У лиц, живущих на большой высоте, также развивается ряд компенсаторных реакций, направленных на увеличение доставки кислорода к тканям. Они включают гипервентиляцию, которая уменьшает кислородный градиент между окружающим и альвеолярным воздухом, увеличение объема крови в капиллярах легких, повышение диффузной способности и сердечного выброса.

Таблица 27-1. Дифференциальный диагноз эритроцитоза

Абсолютный (увеличение массы эритроцитов)

I. Первичная эритроидная пролиферация (ЭП¹); истинная полицитемия

II. Вторичная эритроидная пролиферация

А. Первичное или неадекватное повышение активности ЭП

1. Новообразования

2. Поражение почек

3. Семейный эритроцитоз (аутосомно-рецессивный тип наследования)

Б. Вторичное повышение активности ЭП

1. Гипоксия (Ро₂ артериальной крови) а) пребывание в высокогорье б) альвеолярная гиповентиляция в) заболевания легких г) внутердечный сброс крови справа налево

2. Нарушение функции гемоглобина (нормальное Рог артериальной крови) а) формы с высоким сродством к кислороду (аутосомно-доминантный тип наследования) б) врожденная метгемоглобинемия в) карбоксигемоглобин (у курильщиков) В. Гормональная стимуляция эритропоэза

1. Синдром Кушинга

2. Введение андрогенов или кортикостероидов

Относительный (уменьшение объема плазмы, нормальная масса эритроцитов)

I Дегидратация

II Стрессовый эритроцитоз в результате стресса

¹Эритропоэтин.

Источник: Н. F. Bunn et al. Human Hemoglobin. — Philadelphia: Saunders, 1977.

Любое заболевание легких, сопровождающееся хронической гипоксией, мо­жет привести к эритроцитозу. Повышение вязкости крови вследствие полиците­мии приводит к возрастанию давления в легочной артерии, что в сочетании с повышенным сосудистым сопротивлением легких, вызванным гипоксией, увеличи­вает давление в правом желудочке, провоцируя или усугубляя формирование легочного сердца ( гл. 191). Нарушения дыхания, встречающиеся у лиц с выраженным ожирением, могут вызывать гиповентиляцию альвеол, сопровож­даться неполным насыщением артериальной крови кислородом, эритроцитозом, гиперкапнией и гиперсомнией (пикквикский синдром, гл. 215). У лиц с нор­мальной массой тела этот синдром встречается реже (синдром .апноэ во сне). В этом случае в патогенезе расстройства может играть роль снижение чувстви­тельности дыхательного центра к СО₂ ( гл. 215).

Частичный сброс крови из легочного круга кровообращения, наблюдаемый при врожденных пороках сердца, вызывает наиболее выраженный эритроцитоз, являющийся результатом патологии как сердца, так и легких ( гл. 185). У та­ких больных число эритроцитов может достигать 13•10⁹/л, что возможно только, если размеры каждого эритроцита значительно меньше нормальных. При этом общий объем эритроцитов в единице объема крови повышается до 860 мл/л. По мере прогрессирования полицитемии происходит увеличение вязкости крови, приобретающее логарифмический характер после того, как гематокрит превысит 55%. У взрослых наиболее часто встречающимися пороками сердца, при которых можно наблюдать подобную полицитемию, считаются тетрада Фалло и болезнь Эйзенменгера. Реже она встречается при транспозиции крупных артерий, атрезии трехстворчатого клапана и персистирующем артериальном стволе. Полицитемия, сопровождающая синие пороки сердца, может приводить к спонтанным тромбо­зам любой локализации, включая центральную нервную систему. Для наших больных очень опасна дегидратация, приводящая к повышению гематокрита и резкому увеличению вязкости крови. Это состояние может сочетаться также с разнообразными нарушениями свертываемости крови, включая уменьшение кон­центрации фибриногена и протромбина, а также тромбоцитопению. Уменьшение объема эритроцитов крови (флеботомия с последующей реинфузией плазмы) иногда целесообразно у больных с тяжелыми клиническими проявлениями забо­левания и очень высоким гематокритом. Однако эту процедуру следует выпол­нять медленно и осторожно. Она приводит к уменьшению вязкости крови и улуч­шает кровоток.

27.1. Взаимосвязь между средними величи­нами насыщения артери­альной крови кислородом (%) и средним уровнем гемоглобина (г/дл) у здо­ровых мужчин, прожива­ющих в местностях, рас­положенных на разных высотах над уровнем мо­ря. (ИзHurtado сразрешенияAnnals of Internal Medi­cine) .

Избыточный прием дериватов дегтя и другие формы хронического отравле­ния, приводя к образованию патологических форм гемоглобина, таких как метгемоглобин и сульфгемоглобин ( гл. 288), также могут вызвать эритроцитоз. У больных с патологическими формами гемоглобина, смещающими кривую дис­социации кислорода влево, что препятствует отдаче кислорода тканям, проис­ходит стимуляция продукции эритропоэтина и развивается вторичный эритро­цитоз, не сочетающийся с лейкоцитозом или тромбоцитозом ( гл. 288).

Умеренный эритроцитоз иногда можно обнаружить у больных с синдромом Кушинга и при введении больших доз адренокортикостероидов. Андрогены так­же обладают эритропоэтическим действием и при введении здоровым людям могут вызывать эритроцитоз. Особенно сложны для диагностики случаи эритроцитоза у больных с опухолями, продуцирующими эритропоэтин или эритропоэтиноподобные вещества. Они в основном могут быть разделены на две группы: инфратенториальные и почечные. Опухоли задней черепной ямки обычно бывают сосудистого происхождения — гемангиобластомы. К опухолям почек относятся гипернефрома, аденома и саркома. Среди других опухолей, встречающихся одновременно с эритроцитозом, обнаруживаются миома матки, карцинома печени и феохромоцитома. Имеются сообщения об эритроцитозе у больных с солитарными и множественными кистами почек, гидронефрозом, стенозом почечной арте­рии. Однако лишь небольшая часть из указанных выше заболеваний почек со­четается с развитием полицитемии. Повышение уровня эритропоэтина в плазме было обнаружено у целого ряда таких больных. Было показано, что эритропоэтиноподобной активностью обладают экстракты опухолей и жидкость, получен­ная из кист почек, и что эритроцитоз исчезает после удаления опухоли.

Термин «стрессовый эритроцитоз» используют в тех случаях, когда полици­темия развивается у мужчин европеоидной расы среднего возраста, ведущих активный образ жизни, выполняющих тяжелую физическую работу, особенно V тех, кто страдает артериальной гипертензией и избыточной массой тела, часто пребывает в состоянии эмоционального беспокойства. Внешне эти больные вы­глядят цветущими, другие характерные признаки истинной полицитемии (спле­номегалия или лейкоцитоз с наличием незрелых клеток в крови) у них отсутст­вуют. Общая масса эритроцитов остается нормальной, но снижен объем плазмы. Таким образом, у них определяется повышенный гематокрит, и полицитемия является относительной. Полицитемия курильщиков — состояние, тесно связанное с вышеописанным. Однако высокие концентрации карбоксигемоглобина могут вызывать и абсолютное увеличение массы эритроцитов, что часто сочетается с уменьшением объема плазмы.

Клинически полицитемия, кроме симптомов основного заболевания при нали­чии вторичных форм, проявляется «красноватым» цианозом, головокружением, головными болями, носовыми кровотечениями и повышенной частотой тромботических осложнений.

Дифференциальный диагноз абсолютной полицитемии обсуждается в гл. 289. При истинной полицитемии эритропоэтин в крови обычно отсутствует, уровни лейкоцитарной щелочной фосфатазы и витамина Biz, а также общее число тром­боцитов и лейкоцитов в крови, как правило, повышены. Часто отмечается спле­номегалия. При исследовании костного мозга выявляется гиперплазия всех эле­ментов. При вторичной полицитемии вследствие гипоксии снижается Рсо₂ артери­альной крови, уровень эритропоэтина в крови повышен, в то время как уровень лейкоцитарной щелочной фосфатазы, витамина В₁₂ сыворотки, общее число тром­боцитов и лейкоцитов, а также число их отдельных форм остаются в пределах нормы. Печень и селезенка не увеличены. В костном мозге имеется гиперплазия лишь эритроида. В случае отсутствия признаков либо истинной полицитемии, либо вторичной полицитемии вследствие гипоксии или опухоли следует обследо­вать больного на наличие гемоглобина с высоким сродством к кислороду.