ГЛАВА 49. СЫПЬ И ЛИХОРАДОЧНОЕ СОСТОЯНИЕ

Лоренс Кори, Филип Кирбай (Lawrence Corey, Philip Kirby)

Поскольку кожные изменения появляются при многих заболеваниях инфек­ционной и неинфекционной природы, для установления диагноза при остро на­ступившем лихорадочном состоянии я высыпаниях на коже требуется большой клинический опыт врача Правильно поставленный диагноз имеет важное значение в определении тактики лечения. Для некоторых видов экзантем существуют патогенные факторы, другие виды носят более общий характер. В выявлении этиологии и понимании патогенеза экзантем помогает их подразделение на: 1) макулопапулезные; 2) везикулярные; 3) петехиальные.

Патогенез.Экзантемы обусловлены распространением возбудителя гемато­генным или контактным путем. Развитие экзантемы может быть обусловлено: 1) размножением патогенного агента в коже; 2) его переносом плазмой или инфицированными гематопоэтическими клетками (лейкоциты и/или лимфоциты) в кожные кровеносные сосуды; 3) реакцией антиген — антитело или реакцией гиперчувствительности замедленного типа на антигены, источником которых слу­жит инфицирующий микроорганизм.

Макулопапулезные экзантемы могут быть вызваны либо пря­мой инвазией в кожу вируса или бактерий, либо проявлением местной или системной иммунной реакции на возбудитель. Например, активность вируса коре­вой краснухи может быть подавлена в пятнах и папулах и в участках кожи, на которые сыпь не распространилась. Введение смешанного сывороточного иммуноглобулина после воздействия вируса краснухи не всегда исключает возможность путствия вируса в крови, но предотвращает развитие сыпи. Коревая сыпь может быть проявлением феномена Артюса, вызываемого скоплением вирусного антигена в эндотелии капилляров дермы. Сложные взаимодействия между орга­низмом хозяина и патогенным фактором могут влиять на продолжительность и форму сыпи. При многих вирусных заболеваниях, например при энтеровирусных инфекциях, первичная репликация вируса осуществляется на поверхности пора­женной слизистой оболочки и в регионарных лимфоузлах. В результате насту­пает первичная виремия, в последующем возможна имплантация вируса в органах-мишенях в печени, мышцах, центральной нервной системе, сердце. Затем возможны вторичная виремия в результате продолжающейся репликации вируса и его гематогенное распространение в кожу. Предшествующие развитию экзан­темы местное размножение вируса, первичная виремия и диссеминация вируса в органах помогают понять, почему первые клинические проявления при многих заболеваниях предшествуют высыпаниям. Реакции гуморального и клеточного иммунитета, предотвращающие или ослабляющие вторичную бактериемию, спо­собны предупредить развитие сыпи, что объясняет появление экзантем, связан­ных с энтеровирусами, чаще у детей младшего возраста, чем у подростков и взрослых, — у них отсутствуют перекрестно действующие антитела и они не способны к продолжительной иммунной реакции на возбудитель.

Везикулярные экзантемы, как и сыпи в виде пятен и папул, могут быть вызваны либо непосредственным внедрением в кожу возбудителей (вирусов простого герпеса, ветряной оспы и опоясывающего лишая, Коксаки, вызывающий болезни ладонных и подошвенных поверхностей, слизистой оболоч­ки полости рта), либо действием токсина (при стафилококковом синдроме об­варенной кожи), или иммунной реакцией организма хозяина (буллезная многоформная эритема или пемфигус).

Петехиальные сыпи могут быть следствием прямой инвазии микро­организмов в сосуды кожи, что отмечается при септических эмболах, или иммун­ного повреждения эндотелия сосудов. Например, при лихорадке Скалистых гор риккетсии могут быть выявлены в гладкомышечных клетках стенки артериол. Характерные петехиальные экзантемы появляются при повреждении сосудов, микроинфарктах, экстравазации эритроцитов. В некоторых случаях они разви­ваются на фоне предсуществовавших сыпей в виде пятен, папул или везикул, что обычно сочетается с диффузной внутосудистой коагуляцией. При неко­торых петехиальных высыпаниях возможно прямое выявление факта вирусной или бактериальной инвазии с помощью посева содержимого кожного элемента, окраски по Граму или иммунофлюоресценции.

В табл. 49-1 перечислены многие вирусные, бактериальные, риккетсиозные и неинфекционные агенты, которые могут вызывать появление макулопапулезных экзантем. Существенным диагностическим отличием этих сыпей, невезикулярных, имеющих вирусную природу, является относительно редкая их локализация на ладонных и подошвенных поверхностях в противоположность тому, что наблю­дают при высыпаниях того же типа, но связанных с реакциями на лекарственные препараты, бактериальными, грибковыми, риккетсиозными и/или иммунными заболеваниями. Это особенно типично для двух последних заболеваний.

Таблица 49-1. Дифференциальная диагностика заболеваний у больных с высыпаниями и лихорадкой

В то время как ряд экзантематозных заболеваний, например корь и ин­фекционная эритема (пятая болезнь), сопровождаются специфическими кожными проявлениями, макулоцапулезные сыпи вирусного происхождения полиморфны. Таким образом, сочетание признаков или симптомов с эпидемиологическими особенностями заболевания, временем года, возрастом больного, его контактами и предшествовавшей иммунизацией позволяет ориентироваться в отношении постановки предварительного диагноза. Поскольку вирусные макулопапулезные экзантемы свидетельствуют о системном распространении возбудителя, в опре­делении этиологии сыпи существенную помощь может оказать выявление при­знаков его репликации в слизистых оболочках (энантемы). И пятна Коплика— Филатова при кори, и язвы на твердом и мягком небе с герпетиформной ангиной при инфицяровании вирусом Коксаки А, и цетехии на небе в ранней стадии ин­фекционного мононуклеоза относятся к важным клиническим признакам заболе ванцй. Следует уделить внимание и поиску типичных сочетаний клинических проявлений, например острого ринита, конъюнктивита и кашля при кори, не­значительной лихорадки и лимфоаденопатии заушных лимфатических узлов при краснухе, ограниченного мастита или фурункулеза при стафилококковом синдро­ме обваренной кожи. Сопутствующий артрит, проявления патологии почек и/или сердца обычно свидетельствуют о таких заболеваниях, как острый ревматиче­ский полиартрит, подострый бактериальный эндокардит, сывороточная болезнь или сосудистый коллагеноз.

Информативна локализация сыпи. Для инфекционной эритемы типична диф­фузная эритема на щеках («нашлепанные щеки»). Кроме того, центральные просветления в элементах высыпаний на руках и ногах придают экзантеме кольцеподобпую форму.

У 10% больных с острым ревматическим полиартритом отмечают маргиналь­ную эритему в виде кольцевидных высыпаний, быстро распространяющихся на туловище и конечности. Скарлатина, вызванная эритрогенным токсином, выра­батываемым стрептококком группы А, сопровождается высыпаниями в области шеи с их переходом в течение 36 ч на кожу туловища и рук и ног. Сыпь состоит из множественных точечных папул в области волосяных фолликулов, в связи с чем кожа на ощупь напоминает грубую наждачную бумагу. Клинический диагноз подтверждают белизна кожи вокруг рта, крупные грибовидные сосочки языка («земляничный» язык), переход сыпи на области складок, включая локтевую, сопутствующий тонзиллит, лимфоаденопатия шейных узлов и последующая десквамация сыпи, особенно на ладонных и подошвенных поверхностях. Рожистое воспаление, вызываемое стрептококками группы А (редко группы С) и стафило­кокками, характеризуется отечным индуративным поверхностным целлюлитом. Отличительная черта при этом состоит в том, что пораженная кожа блестяща, а очаг поражения имеет резко очерченные контуры. Иногда стрептококки можно обнаружить с помощью окрашивания по Граму и посева материала, взя­того из выступающего края зоны поражения.

Некоторые штаммы золотистого стафилококка (фаг группы 2) продуцируют токсин, вызывающий диффузную эритему кожи (стафилококковый синдром об­варенной кожи). В результате того, что эпидермис легко отделяется, могут об­разоваться пузыри (симптом Никольского), но это неспецифично для заболе­ваний этой группы.

Для синдрома стафилококкового токсического шока типичны острое начало лихорадки, гипотензия, рвота, диарея, выделения из влагалища и появление диффузной скарлатиноподобной сыпи с последующим ее шелушением. Известно, что в США его частота повышалась в 1978—1980 гг., особенно у молодых жен­щин, во время менструаций пользующихся тампонами. Почти у всех больных, не получавших антибактериальные препараты, был выделен (часто в чистой куль­туре) золотистый стафилококк. Иногда заболевания рецидивирует, но рецидивы протекают легко. По всей вероятности, штаммы стафилококка, выделяемые у этих больных, продуцируют недавно установленные токсины.

Процесс высыпания также информативен с точки зрения дифференциаль­ной диагностики вирусных экзантем. При кори они появляются вначале у границ волосистой части головы и распространяются ниже до слияния с формирующейся диффузной кореподобной сыпью. В противоположность этому при краснухе сыпь по мере ее распространения исчезает в областях, в которых началась.

При лихорадке Скалистых гор сыпь появляется обычно на руках и ногах и центрапетально распространяется по туловищу. При roseola subilum (6-я бо­лезнь) высыпания, наоборот, возникают вначале на туловище и перемещаются по направлению к рукам и ногам. Розовый лишай характеризуется высыпаниями в виде папул вдоль границ сегментов туловища (эффект «хвойного дерева»). Такого типа экзантеме пуще предшествующее развитие пятна-предвестника и отсутствие лихорадки.

Кожные изменения в виде папул могут быть проявлением заболеваний не только вирусной, но и бактериальной и/или грибковой природы. Бледно-розовые макулопапулезные высыпания могут появляться при хронической менингококкемии, которую в этом случае можно ошибочно принять за узловатую эритему с локализацией на ногах. При лихорадке кожные проявления могут усиливаться или ослабевать. При посеве материала, полученного из элементов сыпи, или при окраске по Граму микроорганизмы обычно не выявляются. Вместе с тем посевы крови, взятой в фебрильный период, могут дать положительный результат. Развитиie отдельных папул на туловище у больного, у которого незадолго до этого была диарея, заставляет думать о вероятности брюшного тифа. Такие «розовые пятнышки» представляют собой папулы размерами 1—3 мм, исчезающие, в тече­ние 3—4 дней. В течение последующих 2—3 нед у нелеченого больного появля­ются новые высыпания. Небольшие безболезненные папулы на туловище могут была диарея, заставляет думать о вероятности брюшного тифа Такие «розовые чешуйчатые элементы часто распространяются на туловище, ладонные и подош­венные поверхности и слизистые оболочки, оставаясь в течение от нескольких дней до нескольких недель. При серологическом исследовании (VDRL) постоянно получают положительные результаты. Для болезни Лайма, вызываемой спирохе­той Borrelia burgorferi, типична хроническая мигрирующая эритема, начинаю­щаяся с небольшой красной папулы или пятна, которые на протяжении несколь­ких дней или недель могут постепенно распространяться. Часто встречаются множественные аннулярные и вторичные повреждения кожи. Важными момента­ми в диагностике болезни Лайма являются укусы клеща в анамнезе и сопут­ствующие неврологические, кардиологические и ревматологические заболевания.

Папулоузелковые проявления могут быть обнаружены у 10—15% больных с диссеминированным кандидозом. Вероятность его увеличивается, если высыпания обнаруживают у больного с подавленным иммунитетом и лихорадкой, у которого неэффективны антимикробные препараты. При этом в биоптате и посеве материала, полученного из кожных элементов, могут быть выявлены бластоспоры и pseudohyphae вида Candida.

Неинфекционные макулопапулезные высыпания и лихорадка.Пожалуй, к наиболее частым из них относятся лекарственные сыпи. Они могут быть уртикарными, буллезными, шелушащимися, лихеноидными, однако типичная лекарствен­ная сыпь напоминает коревую. Сыпь вначале появляется в центральных участках, распространяясь в последующем на руки и ноги, часто на ладонные и подош­венные поверхности. Появляются они обычно в сроки от одной до нескольких недель после начала лечения, но могут появляться и позднее. Большая часть лекарственных средств редко вызывает сыпи, наиболее часто причиной развития лихорадки и сыпи служат сульфаниламиды, фенитоин, барбитураты, сульфоны, йодиды и бромиды. Важнейший момент в диагностике—данные о приеме пре­парата в прошлом или настоящем.

Отчетливые папулезные сыпи и лихорадка сопровождают некоторые сосу­дистые коллагенозы. Из эритемы в скуловой области в форме бабочки наиболее известна системная красная волчанка, но она может сопровождаться развитием и чешуйчатых, дискоидных бляшек или пузырей. Дерматомиозит реже сопровож­дается лихорадкой, но характеризуется гелиотропной эритемой кожи вокруг глазниц и плоскими папулами вокруг межфаланговых суставов (папулы Готтрона). Рецидивирующий полихондрит сопровождается птупами лихорадки и эритемой, чаще всего в верхней части ушной раковины. При ревматоидном арт­рите лихорадка и преходящие эритематозные пятна могут возникать до появ­ления жалоб на боли в суставах. Диагноз сосудистого коллагенового заболе­вания обычно основывается на специфических симптомах со стороны органов и на данных серологического исследования, однако существенную помощь могут оказать изучение кожных проявлений и биопсия этих участков кожи.

Узловая эритема относится к форме панникулита, развивающегося чаще всего у молодых женщин. У больной повышается температура тела, появ­ляются артралгия и очень нежные эритематозные узелки на передних поверх­ностях голеней. Узловатая эритема часто бывает идиопатической, но может быть связана с воспалительным заболеванием кишечника, стрептококковой инфекцией, приемом контрацептивных препаратов, саркоидозом (синдром Лефгрена) и мно­гими другими заболеваниями. Для установления диагноза и, в частности, исключения других форм панникулита (например, синдрома Вебера—Кчена) может оказаться необходимой биопсия. Папулезными высыпаниями может прояв­ляться многоформная эритема, .которая обсуждается вместе с заболеваниями, сопровождающимися везикулярными высыпаниями. Лихорадочное состояние и аденопатия могут сопровождать лейкозную или лимфоматозную инфильтрацию кожи. При остром моноцитарном и миеломоноцитарном лейкозах, хроническом лимфолейкозе, неходжкинских лимфомах в верхней части туловища обычно появляются плотноватые темно-фиолетового цвета папулы. Диагностическое значение при этом могут иметь данные биопсин.

В определении клинического и этиологического значения типа везикуляр­ной экзантемы существенную помощь может оказать особенность ее распределе­ния. При ветряной оспе высыпания появляются вначале на туловище, распространяясь от центра и проявляясь всеми стадиями заживления: пузырь­ками, язвами и корками. При оспе они появляются на руках и ногах и распро­страняются к центру, при этом все элементы сыпи находятся на одной стадии развития. Везикулярно-язвенные процессы в глотке при герпетиформной ангине обнаруживаются только на небе, тогда как при гингивостоматите, сопровождающем первичный простой герпес, в процесс вовлекаются также пе­редняя поверхность десен и/или слизистая оболочка губ. Инфекция Коксаки, вызванная одноименным вирусом типа А-16, проявляется множественны­ми, линейно расположенными везикулами и пустулами на ладонных и подошвен­ных поверхностях, что нетипично для простого герпеса или ветряной оспы и опоясывающего герпеса.

Инвазия вируса первичного простого герпеса часто сопровож­дается появлением общих нарушений в виде лихорадочного состояния, чувства недомогания, мышечных болей, многочисленных двусторонних кожных проявлений и слабо выраженной регионарной лимфоаденопатией. В противоположность этому у больных с рецидивирующим заболеванием лихорадка отсутствует, а немного­численные кожные проявления локализуются группами на одной стороне тела, обнаруживаясь в течение 5—10 дней. Больные часто предъявляют жалобы на неприятные ощущения, которые служат предвестниками заболевания (продромальный период); слабый зуд в зоне, в которой через 2—48 ч появятся пузырьки. Иногда их распределение имеет сегментарный характер, что обычно пуще опоясывающему герпесу. Поскольку возбудители не дифференцируются цитоло­гическими методами, необходимо произвести посев или использовать специаль­ные методы исследования, например иммунофлюоресценцию.

Некоторую помощь может оказать появление везикул. При простом герпесе и ветряной оспе они окружены зоной эритемы, крыша пузырька тонкая, при раздражении пузырьки слабые. При инвазии контагиозным моллюском в центре пузырька определяется вдавление, он переполнен содержимым белого цвета, при осторожном поскабливании обычно нечувствителен.

Многоформная эритема представляет собой реакцию кожи и слизистых обо­лочек повышенной чувствительности. Спектр ее проявлений колеблется от сла­бых (в виде папул) до угрожающих жизни поражений (пузыри, например, при синдроме Сгивенса—Джонсона и токсическом эпидермальном некролизе). Раз­витие многоформной эритемы связывали с большим числом факторов, ее проис­хождение зачастую неясно, но наиболее распространенными причинами служат лекарственные препараты и инфекции, а из последних следует отметить простой герпес и микоплазменную инфекцию. К лекарственным препаратам обычно от­носят фенитоин, сульфаниламиды, фенобарбитал и пенициллины. Рсцидивирующая многоформная эритема обычно бывает обусловлена вирусом простого гер­песа. В классических случаях она проявляется мишенеподобным, в виде радужки, кожным повреждением с центрально расположенной темноватой папулой или пузырьком, окруженными концентрическими зонами покраснения и побледнения. Они появляются чаще на руках и ногах, лице, но могут быть и генерализованными.

Особые трудности при дифференциальной диагностике бактериальных и ви­русных инфекций могут представлять пустулезные сыпи. Для выяснения этиоло­гии обычно необходимы посев и биопсия. Пустулезный псориаз— редкое заболевание, встречающееся у лиц, в анамнезе которых могут быть ука­зания на псориаз или может не быть таковых. Заболевание начинается остро с появления диссеминированных эритематозных папул и бляшек с поверхност­ными пустулами и скоплениями гноя. Широко распространены элементы округ­лой формы, в процесс часто вовлекается слизистая оболочка полости рта. При современных способах лечения развитие эритродермии и наступление смерти очень редки. Сходные изменения в виде пустул, превращающихся позднее в папулы с корками, называемые бленнорагической кератодермией, могут появ­ляться при синдроме Рейтера, для которого типична триада признаков: уретрит, артрит и конъюнктивит.

Для синдрома Свифта, острого фебрильного нейтрофильного дерма­тоза, характерна лихорадка, лейкоцитоз, боли в суставах и одна или множест­венные болезненные эритематозные пустулезные бляшки на лице и верхней поло­вине туловища. Чаще это заболевание встречается у женщин, оно может рецидивировать. Его связывали с ранее перенесенной инфекцией верхних дыхательных путей и миелопролиферативными процессами. При посеве получают отрицатель­ные результаты, диагностическое значение имеют результаты биопсии.

Для болезни Бехчета типичны изъязвления в полости рта и в об­ласти половых органов, увеит, артрит, тромбофлебит и пустулезные высыпания на коже. К характерным особенностям относится появление пустул в местах небольшой травмы, например инъекции.

Синдром шунтирования кишечника предположительно рассма­тривают как иммунокомплексное заболевание, развивающееся в результате дейст­вия антигенов, связанных с избыточным размножением бактерий в слепой ки­шечной петле. Больных,эпизодически беспокоят лихорадка и стерильные пусту­лы на коже.

Молниеносные угри (acne fulminans) относятся к редко встречаю­щимся заболеваниям у юношей, в анамнезе которых часто отсутствуют указания на угри. Они появляются остро на фоне лихорадки, лейкоцитоза, болей в су­ставах и обширных воспалительных кист на коже шеи, спины и лица. Реже поединяются признаки остеолиза или из крови высевают Propionibacterium acnes (угревая железница),

Инфекционные сыпи.Многие заболевания крови и иммунной системы вы­зывают тромбоцитопению в результате нарушений образования, созревания, высвобождения или разрушения тромбоцитов, вследствие чего на коже появ­ляются петехии. Врач, осматривающий остро заболевшего с петехиальной эк­зантемой, должен подумать о возможности системного заболевания бактериаль­ной или риккетсиозной природы. Наиболее распространенные микроорганизмы, вызывающие петехиальные высыпания, перечислены в табл. 49-1. Вместе с тем любой микроорганизм, который может «запустить» механизм нарушений, сопро­вождающихся диссеминированной внутосудистой коагуляцией, может быть причиной петехиальной сыпи.

Петехии, обусловленные септическими эмболами, типичны для подострого бактериального эндокардита. Они могут появляться на коже в любых участках тела и на слизистых оболочках, но чаще всего локализуются на передней поверхности верхней половины туловища. Кровоизлияния под ногтевыми пластинками трудно дифференцировать от травматических повреждений, они могут сопровождать гематологические нарушения, опухоли, другие инфекци­онные болезни.

При менингококкемии петехии отличаются небольшим размером, неправильной формой, бледно-серым цветом, они слегка возвышаются над по­верхностью кожи, их центр имеет везикулопустулезное строение. Высыпания обычно локализуются асимметрично и чаще па туловище и руках и ногах, но иногда и на конъюнктиве и других слизистых оболочках. При острой менинго кокковой инфекции петехии могут сливаться, образуя обширные экхимозы (мол­ниеносная пурпура).

Гонококковая инфекция обычно сопровождается высыпаниями в дистальных отделах рук и ног, обычно над суставами. Эти пустулезные геморра­гические кожные элементы у больных с асимметричным теносиновитом или поли­артритом в области запястья, пальцев, коленных или голеностопных суставов заставляют думать о синдроме гонококкового артрита-дерматита. У большинства больных с диссеминированной гонококковой инфекцией симптомы ее проявле­ний со стороны мочеполового аппарата, аноректальной области или глотки от­сутствуют.

Метастатические высыпания при стафилококковой бактериемии включают в себя пустулы, подкожные гнойники и гнойные петехии. Исследование содержимого гнойного центра в элементе часто выявляет сгруппированные грамположительные кокки. Септицемия (Pseudomonas) может привести к формиро­ванию гангренозной эктимы — круглого, уплотненного, безболезненного некроти­ческого струпа обычно в аногенитальной или подмышечной области. Кроме того, с сепсисом Pseudomonas могут быть связаны геморрагические повреждения с окружающей их эритемой, напоминающие многоформную.

Артериолярный васкулит, обусловливающий петехиальную экзан­тему, может быть вызван риккетсиозом. При лихорадке Скалистых гор сыпь обычно начинается с появления бледной макулопапулезной экзантемы на руках и ногах, через 2—4 дня в этих участках появляются петехии. Кожные элементы становятся менее интенсивными, часто увеличивается проницаемость капиллярных стенок, что определяется с помощью пробы Румпеля—Лееде. Эти проявления на коже у больного с острым началом лихорадки, ознобом, головной болью, мышечными и суставными болями заставляют подумать о риккетсиозе. Если больной прибыл из эндемичной области и у него обнаружены признаки укуса клеща, необходимо провести соответствующее лечение.

Летняя лихорадка, вызываемая энтеровирусами, особенно группы эховирусов, иногда сопровождается петехиальной сыпью. В большинстве случаев она появ­ляется на лице, в других отношениях не имеет отчетливых признаков. Однако постольку поскольку у больного начинается лихорадка, появляются головная боль и менингеальные симптомы, то отдифференцировать это состояние от менин­гита, вызванного грамотрицательным диплококком Нейссера, и асептического вирусного менингита бывает очень трудно.

Петехиальная сыпь может появиться при атипичной кори. Она локализуется на руках и ногах, распространяется на туловище и лицо н отличается от типич­ной коревой приподнимающимися папулами, пузырями и точечными кровоизлия­ниями в коже. Пятна Филатова — Коплика отсутствуют, но у больного обычно бывает высокая температура тела, поединяются кашель, двусторонние интер­стициальные легочные инфильтраты и зозинофилия. У больных с этим синдромом в анамнезе есть указания на иммунизацию инактивированной (убитая) коре вой вакциной или прием живой вакцины в течение 3 мес после введения инакти­вированной. Данные о предшествовавшем антигенном воздействии вируса кори на фоне эозинофилии позволяют думать о реакции гиперчувствительности. При со­поставлении результатов исследования в остром периоде и в периоде выздо­ровления можно обнаружить 4-кратное повышение титра комплементфиксирующих антител.

Петехиальные сыпи и профузное кровотечение из слизистых оболочек часто бывают основными проявлениями вирусных геморрагических лихорадок. Этот синдром связан с действием ряда аренавирусов (Лаоса, Жунин), вирусов, ис­точником которых служат членистоногие (лихорадка денге), и рабдовирусы (Эбола, Марбург). Обычно выявляют, что больной незадолго до заболевания посещал эндемические или эпидемические очаги, у него определяют патологию печени, селезенки, сердца, почек и легких, диффузную внутосудистую коагу­ляцию.

При анализе состояния больного с пурпурной сыпью большое значение с точки зрения дифференциальной диагностики имеет пальпируемость или непальпируемость пурпуры. В последнем случае можно диагностировать геморрагию вследствие тромбоцитопении или коагулопатии, пальпируемая же пурпура пред­полагает васкулит. К заболеваниям, сопровождающимся лихорадкой и непальпи­руемой пурпурой, относятся иммунная тромбоцитопеническая пурпура и тромботическая тромбоцитопеническая пурпура. Пальпируемая пурпура обычно служит показанием к биопсии кожи с целью ее гистологического и иммунофлюоресцентного анализа с тем, чтобы подтвердить и определить характер васкулита. При обычном физикальном обследовании зачастую трудно дифференцировать его типы. При вовлечении в процесс малых сосудов, например пурпура Шенлейна — Геноха, сывороточная болезнь и криоглобулинемия, на коже обычно появляются симметричные круглой и овальной формы очаги в определенных зонах. Вовле­чение в процесс более крупных сосудов, например при узелковом периартериите и гранулематозе Вегенера, сопровождается развитием асимметрично расположен­ных очагов неправильной формы, которые могут изъязвляться.

Аллергический васкулит (пурпура Шенлейна — Геноха) чаще встречается у детей в возрасте до 16 лет. Он характеризуется появлением обычно на ногах симметричных пурпурных папул, сопровождаемых болями в животе, желудочно-кишечным кровотечением, симптомами поражения почек (отеки, гипопротеинемия, гематурия) и болями в суставах. Узелковый периартериит может имитироваться холестериновыми эмболами, чаще всего как осложнение ангиографии. При этом в биоптате обнаруживают внутосудистые щели, образовавшиеся в результате воздействия кталлов холестерина.

Лабораторные методы исследования чаще всего используют для выявления этиологии экзантемы у больного с остро начавшейся лихорадкой. В их задачу входит определение локализации микроорганизма в коже. Возможны окраска мазков и срезов по методу Грама и посев, микроскопия в темном поле с целью выявления спирохет, иммунофлюоресцентная микроскопия кожных соскобов или биопсии кожи для выявления бактериальных антигенов. Поскольку экзантемы сопровождают обычно системные заболевания, материал для посева крови сле­дует получить до начала антибактериального лечения. Может оказаться полезным и выделение возбудителя из других очагов, например, выявление гонококков в мазках, приготовленных из содержимого глотки или уретры. Большую помощь, особенно при медленном росте возбудителей типа грибов, микобактерий, может оказать гистологическая идентификация микроорганизмов.

Поскольку характерной чертой везикулярных экзантем является местная ин­вазия вируса, выделение возбудителя из кожных элементов обеспечивает успех диагностики. Именно внедрение в практику быстрого тестирования на пут­ствие вируса оказалось особенно значимым для дифференциальной диагностики везикулярных повреждений. В биоптате или соскобах слущивающихся клеток при заражении вирусами группы гернес (ветряная оспа — опоясывающий ли­шай, простой герпес) обнаруживают многоядерные гигантские клетки и/или внутриядерные включения. Вместе с тем, поскольку возбудителя выявляют только в 40—70% мазков по Цапку, отсутствие гигантских клеток еще не исключает вирусную природу инфекции. Простой и опоясывающий герпес можно различить как по выделенному вирусу, так и по выявлению антигенов при флюоресцентной микроскопии или ферментсвязывающих иммуноадсорбирующих пробах. Метод иммунофлюоресценции может быть полезным и для подтверждения диагноза связанных между собой в иммунном плане заболеваний, например обычной пу­зырчатки и васкулита.

Для четкой морфологической идентификации вирусов коровьей и натураль­ной оспы, моллюска, с одной стороны, и вирусов герпеса, с другой, может быть использована электронная микроскопия. Кроме того, тельца моллюска могут выявляться при световой микроскопии с применением 10% раствора КОН.

Обнаружение при экзантемах вирусов в секрете из глотки или в мазке, при­готовленном с помощью ректального тампона, свидетельствует об этиологии эк­зантемы (например, выявление вируса Коксаки А-16 в секрете из глотки у боль­ных с инфекцией Коксаки). При синдроме Бехчета или сосудистом коллагенозе отсутствие вируса в раннем везикулярном или активном язвенном очаге пред­ставляется существенным для того, чтобы связать эти изменения слизистых оболочек со скрытым многосистемным заболеванием.

Серологический анализ сыворотки в острой фазе оказывает помощь п диаг­ностике сифилиса, лептоспироза, стрептококкового заболевания, вирусной инфек­ции Эпстайна — Барр, гепатита В, токсоплазмоза, брюшного тифа и в некоторых случаях риккетсиозов. В диагностике некоторых сосудистых коллагенозов может иметь значение связывание аутоантител. Увеличение в 4 раза или более титра антител в сыворотке, взятой в стадии выздоровления, по сравнению с их титром в острой стадии подтверждает диагноз краснухи, коревой краснухи, цитомегаловирусной инфекции, риккетсиоза или хламидиоза.

Слизисто-кожный лимфоузловой синдром представляет собой многосистемное заболевание у детей. Впервые оно было описано специалистами Японии в 60-х годах настоящего столетия, но в последнее время часто встречается в США. Заболевают дети в возрасте 2 мес — 9 лет, в половине случаев дети в возрасте до 2 лет. Зарегистрированы единичные случаи заболевания лиц молодого возра­ста. Типичны жалобы на повышение температуры тела до 38,3—40°С в течение 1—2 нед, не снижающейся, несмотря на применение антимикробных препаратов. Может развиться двусторонний конъюнктивит, поединяются сухость, краснота и трещины губ, диффузное покраснение слизистой оболочки полости рта и глотки, «малиновый язык» и лимфоаденопатия шейных узлов. На 3—5-й день болезни появляется макулярная эритематозная сыпь, обычно вначале на руках и ногах. Ладонные и подошвенные поверхности становятся отчетливо красного цвета, в области кистей и стоп появляется припухлость в результате индуративного отека. На 2-й неделе заболевания начинается десквамация кожных элементов на границе ногтей и кожи пальцев рук и ног. В патологический процесс обычно вовлекается миокард, более чем у половины больных обнаруживают изменения на ЭКГ. В 7—40% случаев при коронарной ангиографии могут быть выявлены аневризмы и патологические изменения сосудов, сходные с таковыми при детском узелковом периартериите. В тяжелых случаях может развиться инфаркт миокарда вследствие тромбоза коронарных артерий. При лабораторных исследованиях обнаруживаются повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ), нормальный титр антистрептолизнна О (АСО), увеличение количества С-реактивного белка, лейкоцитоз и тромбоцитоз в периферической крови, высокий уровень циркули­рующих иммунокомплексов и гиперgглобулинемия. В США случаи этого заболевания группировались по месту и времени его возникновения. Представля­ется, что дети азиатского происхождения подвержены большему ку заболева­ния, чем дети европеоидной популяции. Этиология болезни неизвестна. Анализ ее вспышек не выявил свидетельств в пользу передачи от человека к человеку или какого-то общего источника. В острой стадии заболевания для достижения в сыворотке уровня салицилата 150—250 мг/л используют ацетилсалициловую ки­слоту по 100 мг/кг в день. При снижении температуры тела дозу можно умень­шить до антитромботической (10 мг/кг в день). Изучается возможность внутри­венного введения больших доз g-глобулина (400 мг/кг).