ГЛАВА 90. ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

Кинг К. Холмс, X. Хантер Хендсфилд (King К. Holmes, Н. Hunter Handsfield)

К венерическим болезням относятся не только сифилис, гонорея, мягкий шанкр, венерическая и паховая гранулемы, но и увеличивающееся число других, которые можно считать новой генерацией заболеваний, передаваемых половым ,путем. Совсем недавно в эту группу был включен синдром приобретенного им­мунодефицита, обусловленного ретровирусом СПИД ( гл. 257 и 293). Подобно гонорее, многие из этих новейших венерических болезней за последние 25 лет стали эндемичными почти во всех странах мира. По мере повышения интереса к ним и совершенствования методов их диагностики стало более очевидным вы­ходящее далеко за традиционные рамки венерологии знание о значении этих заболеваний в здравоохранении и обществе; например, отмечено существенное влияние вновь открытых венерических болезней на материнскую и детскую за­болеваемость, а также репродуктивную функцию.

Классификация.Болезни, передаваемые половым путем, можно классифи­цировать на основе их этиологии или клинических проявлений. В табл. 90-1 пред­ставлена классификация, основанная на этиологических принципах. Половой путь передачи играет ведущую роль в распространении любого из возбудителей. Имеются сообщения о спорадических случаях передачи половым путем других патогенных агентов, но эти заболевания обычно не включаются в эту группу, так как половой путь передачи, по-видимому, не основной в их распространении. С каждым из возбудителей, приведенных в табл. 90-1, этиологически связано одно заболевание или синдром или более, а также другие болезни (вопроситель­ный знак), при которых роль этих патогенных агентов не доказана.

Подход к выявлению венерических болезней. Во всем мире эти болезни счи­тают родственными по нескольким причинам: знание инфекционных болезней и дерматологии важно для диагностики заболевания и лечения больного, обла­дание определенными навыками урогенитального обследования, половой путь передачи, сочетание с сопутствующими инфекциями. Однако основная причина того, что эти болезни рассматривают как уникальную группу, заключается в комплексном подходе к их распознаванию и лечению больного. Они не относятся к эндогенным и не передаются через предметы домашнего обихода, продукты питания, насекомыми или при случайных контактах,. При них всегда есть инфицированный партнер. В связи с этим анамнез половой жизни и лечение полового партнера имеют первостепенное значение. Без выявления и уточнения причины заболевания хотя бы у одного из партнеров лечение обре­чено на неудачу как в эпидемиологическом плане (не будет выявлен источник инфекции), так и в отношении отдельного лица (не исключена возможность реинфекции). Большинство лиц, у которых появляются выделения из половых органов, их повреждения или боли, прекращают половую жизнь и обращаются за медицинской помощью. Таким образом, у лиц, обычно ответственных за пере­дачу инфекции и составляющих небольшую группу, заболевание протекает бессимптомно или они не понимают значения появившихся симптомов. В результате они не обращаются по личной инициативе за медицинской помощью; врачи должны следить за тем, чтобы они обследовались и проходили курс лечения или направлялись на консультацию. В США местные службы здравоохранения обыч­но обеспечивают выявление контактов и лечение при некоторых болезнях (на­пример, при сифилисе, воспалительных болезнях тазовых органов гонококковой этиологии), но при многих болезнях, передаваемых половым путем, это стано­вится общим делом больного и врача. По мере повышения роли неизлечимых

Таблица 90-1. Двадцать четыре патогенных агента, передаваемых половым путем, и вызываемые ими болезни

болезней вирусной этиологии (СПИД, ретровирусные инфекции, герпес половых органов, вирусная папиллома половых органов, носительство вируса гепатита В) повышается значимость рекомендаций по вопросам профилактики. Необходимо, чтобы клиницисты знали основные подходы к диагностике этих болезней и ле­чению больных. В табл. 90-2 представлен перечень некоторых наиболее общих клинических синдромов и их осложнений. Стратегия лечения при некоторых из них представлена далее.

Уретрит у мужчин.У мужчин уретрит бывает как гонококковой, так и не­гонококковой этиологии. Заболеваемость гонококковым уретритом стабильна во многих западных странах, в то время как негонококковым уретритом повыша­ется, что, как предполагают, связано с неэффективностью лечения. В целом боль­ные гонореей и с негонококковым уретритом одинаково часто встречаются среди мужчин, проходящих лечение в клиниках для венерических болезней в США, тогда как негонококковый уретрит примерно в 3 раза чаще гонореи регистриру­ется в частных клиниках и в 10 раз чаще среди студенчества.

Примерно в 40% случаев негонококковый уретрит обусловлен возбудителем трахомы, в небольшом числе случаев — трихомонадой, почти у 50% заболевших он не был связан ни с одним из этих возбудителей. При проведении контроли­руемых исследований возможной причиной инфекции, при которой не опреде­ляются хламидии, можно считать уреаплазмы.

Возможной причиной синдрома может быть недавно выделенная микоплазма половых путей. Поскольку возможности для выявления уреаплазм и хламидии не доступны широко и роль этих возбудителей не определена, диагностика урет­ритов у мужчин обычно проводится без культивирования этих микроорганизмов. Однако определение возбудителя трахомы более доступно и предусматривает выделение его в культуре клеток ткани, прямое иммунофлюоресцентное окраши­вание экссудата из уретры или выявление антигена хламидии с помощью метода ELISA. В дальнейшем необходимо оценить половую активность мужчины, у ко­торого появились выделения из уретры и/или дизурия.

1. Диагностика уретрита. Обычно при негонококковом уретрите, реже при гонорее, выделения появляются только при сдавливании уретры у больного, который не мочился в течение нескольких часов, предпочтительнее в течение ночи. Если выделения отсутствуют, воспаление уретры можно установить с помощью специального небольшого тампона, который вводят в уретру на глубину 2—3 см

Таблица 90-2. Некоторые синдромы и осложнения при инфекции, передаваемой половым путем¹

¹Еще не всегда любой синдром можно связать с каким-то определенным этиологическим агентом, поэтому эти случаи должны рассматриваться в настоя­щее время как идиоматические.

²Английский акроним терминов «токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирусная инфекция, герпес и сифилис». Синдром заключается в сочетании признаков энцефалита, гепатита, дерматита и диссеминированной внутосудистой коагуляции.

с последующим изучением мазка, окрашенного по Граму. Уретрит позволяют заподозрить пять или более лейкоцитов в поле зрения (х1000). У больных с симптоматикой уретрита, у которых он не был объективно подтвержден при дву­кратном обследовании в течение недели, могут быть функциональные измене­ния, поэтому повторный курс лечения антибиотиками у них оказывается неэф­фективным.

2. Исключение осложнений или альтернативный диагноз.Эпидидимиты и сис­темные осложнения, например гонококковый артрозодерматозный синдром и синдром Рейтера, могут быть исключены при уточнении анамнеза заболевания и обследовании больного. Бактериальный простатит и цистит исключают путем проведения соответствующих тестов у мужчин, страдающих дизурией, при от­сутствии признаков уретрита. Однако пальпация предстательной железы редко бывает информативной у больного с уретритом, если отсутствуют сопутствующие симптомы, такие как неприятные ощущения в области промежности, в надлобковой области или в прямой кишке.

3. Выявление гонококковой и хламидиозной инфекций.Диагноз гонореи подтверждается при обнаружении типичных грамотрицательных диплококков внутри нейтрофилов. Если они не обнаружены, следует предположить негонокок­ковый уретрит. Мазки, в которых определяются только внеклеточные или атипичные грамотрицательные диплококки, сомнительны. В большей части случаев следует попытаться выделить гонококк путем его культивирования для опреде­ления чувствительности к антибиотикам (при этом учитывается опыт исследо­вателя). Методы выделения возбудителя трахомы (посев или определение анти­гена с помощью иммунодиагностики) используют при соответствующих условиях независимо от того, определяются симптомы гонореи или нет, так как сочетанное инфицирование гонококком и палочкой трахомы — обычное явление у мужчин с уретритом. Лечить больного гонореей рекомендуется антибиотиками, эффектив­ными при трахоме, но выявление хламидии у мужчин может облегчить лечение половых партнеров. Подход к диагностике уретрита представлен на 90-1. Лечение больных гонореей и при хламидиальной инфекции обсуждается соот­ветственно в гл. 104 и 150..

90-1. План обследования сексуально активных мужчин с подозрением на уретрит.

деляется при допплеровском исследовании или при сканировании с использова­нием "Т. У сексуально активных мужчин в возрасте до 35 лет причиной острого эпидидимита обычно служит палочка трахомы, реже гонококк. Обычно он со­провождается явным уретритом или его субклинической формой. Противобактериальные препараты остаются основными при лечении больного. При эпидидимите, обусловленном палочкой трахомы, оптимален доксициклин в дозе 100 мг дважды в сутки в течение 10 дней. При гонококковом эпидидимите этому лечению должен предшествовать однократный прием антибиотика, действующего как на пенициллинчувствительные, так и пенициллинрезистентные штаммы гонококка, например цефтриаксона в дозе 125—250 мг внутримышечно. Постельный режим и фиксация мошонки могут уменьшить интенсивность болей.

Острый эпидидимит у мужчин пожилого возраста или после инструменталь­ного исследования мочезых путей обычно обусловлен их инфицированном пато­генными агентами, такими как колиформные бактерии или синегнойная палочка. Уретрит обычно отсутствует, но определяется бактериурия. Лечение следует начинать с парентерального введения антибиотиков широкого спектра действия (например, тобрамицин) и продолжать соответствующими антибиотиками после определения чувствительности к ним возбудителя. Алгоритм для диагностики острого энидидимита у сексуально активных мужчин и их лечения представлен на 90-2.

Инфекции нижнего отдела мочевых путей у женщин.Инфекции мочевых путей, шейки матки, наружных половых органов и влагалища сопровождаются раздражением последних, дизурией, диспареунией, изменениями как качества, так и количества выделений из влагалища. Затруднения при диагностике могут быть обусловлены не только неспецифичностью симптомов, но и недостаточным количеством доступных достоверных лабораторных тестов и трудностями в рас­познавании воспалительного процесса и дифференцировании его от функциональ­ных изменений мочеполовых путей. При оценке симптомов поражения нижнего отдела мочевых путей у женщин необходимо выделять два этапа: 1) установле­ние различий между циститом, уретритом, вагинитом, цервицитом и цервикаль-ной эктопией и 2) исключение болезней верхних отделов мочеполовых путей (например, пиелонефрит, сальпингит).

90-2. План обследования и ведение больных с односторонними болью и припухлостью яичка.

Цистит и уретрит. Несмотря на то что дизурия чаще встречается при бактериальной инфекции мочевых путей, чем при вагините, она служит обыч­но признаком последнего у молодых женщин, у которых вагинит достоверно более частое заболевание, чем инфекция мочевых путей. В зависимости от ло­кализации патологического процесса дизурия может быть внутренней, что сви­детельствует об инфекции мочевых путей или уретрите, и внешней (при раздра­жении мочой половых губ), что указывает на вульвовагинит. Почти у 50% об­следованных студенток университета в отношении определения частоты и харак­тера дизурии, не сопровождающейся вагинальной инфекцией, был выявлен бак­териальный цистит с количеством бактерий 10⁵/мл и более, у 25% их количество было менее чем 10⁵/мл (обычно 10²—10⁵/мл). Примерно в 25% случаев налицо была уретральная симптоматика без признаков бактериурии, что часто обозна­чали как уретральный синдром или синдром частой дизурии. У половины из обследуемых этой группы определялась пиурия, и у боль­шинства была выделена палочка трахомы, тогда как у большинства из тех, у которых пиурия отсутствовала, отсутствовали и признаки инфекции, а их состоя­ние улучшалось при лечении плацебо. В группах населения, в которых к за­болевания гонореей выше, чем среди студентов университета, гонококк также служит частой причиной уретрального синдрома.

90-3. План обследования сексуально активных женщин с «внутренней» дизурией.

1. Пиурия диагностируется, если в одном поле зрения определяется (х400) 20 лейкоцитов и более при исследовании центрифугата промежуточной порции мочи или один и более в нецентрифугированной моче.

2. Микроскопически бактериурия подтверждается, если в одном поле зрения (х400) при исследовании нецентрифугированной средней порции мочи определяется одна бактерия и более.

3. При оценке ка исходят из числа или поведения полового(ых) партнера(ов) недавней замены партнера, семейного положения, венерической болезни в анамнезе и др.

ется в дифференциации цистита или уретрита от вагинита на основании данных анамнеза и обследования. У женщин, у которых отсутствуют признаки вагинита, бактериальную инфекцию мочевых путей следует дифференцировать от уретраль­ного синдрома. Обнаружение того или иного возбудителя, например, кишечной "алочки или сапрофитного стафилококка в концентрации ^10/мл в промежу­точной «робе мочи, собранной надлежащим образом от женщины с пиурией, может свидетельствовать о возможной бактериальной инфекции мочевых путей, в то время как пиурия при количестве бактерий менее 10 7мл (так называемая стерильная пиурия) заставляет думать об остром уретральном синдроме, обус­ловленном хламидиями или гонококком. Гонорею можно исключить, посеяв мате­риал, полученный из шейки матки или уретры. Хламидиоз исключают с помощью посева или специфических иммунологических тестов, позволяющих обнаружить хламидиальный антиген в выделяемом уретры или шейки матки. Лечение тетра­циклином (например, солянокислый тетрациклин по 500 мг 4 раза в сутки в те­чение 7 дней) сопровождается ослаблением симптоматики у женщин со стериль­ной пиурией и дизурией, но не у женщин, у которых отсутствует пиурия или не выделены возбудители инфекции. Необходимо обследовать и при необходимости пролечить и половых партнеров этих женщин.

Вагинит.У женщин, по личной инициативе посещающих венерологические клиники, вагинит определяется чаще всего. В большинстве случаев причиной вульвовагинальной симптоматики бывает бактериальный вагинит, затем кандидоз и реже всего трихомоноз.

Для бактериального вагинита, не сопровождающегося инфекцией мочевых путей, типичен один из следующих признаков или несколько: увеличение объема выделений, их желтая окраска, обусловленная увеличением числа сегментоядерных лейкоцитов, зуд, раздражение или чувство жжения в области вульвы, диспареуния и зловоние. При трихомонадной инфекции появляются обильные жел­того цвета гнойные гомогенные выделения, часто зловонные, иногда пенистые, вероятно, из-за продуцирования бактериями газа. Эпителий влагалища воспален, на шейке матки могут появиться петехии («клубничная шейка»). Напротив, при кандидозе обычно преобладает зуд в области вульвы, часто с признаками ее воспаления и вагинита, обычно без отчетливого запаха. Выделения часто скудные, обычно белые, творожистого вида или напоминают бляшки при молоч­нице. Бактериальный вагинит ранее был известен под названием неспецифического, что неправильно, так как заболевание вызывают некоторые виды микроорганизмов и оно протекает без воспалительной реакции. При нем влагалищные выделения приобретают неприятный запах, увеличивается их ко­личество, они гомогенны, отличаются белым или серым цветом, небольшой вяз­костью и равномерным слоем покрывают стенки влагалища. При обследовании с помощью зеркала очень важно выяснить, продуцируются они во влагалище или в шейке матки и действительно ли они патологические. В ряде случаев увели­чение количества выделений или другая симптоматика со стороны влагалища не связаны с объективными признаками вагинита или цервицита. Несмотря на то что результаты психологического тестирования при этом в большинстве слу­чаев могут быть в пределах нормы, необходимо определить возможные причины функциональных изменений. Диагностика трех основных типов инфекции вла­галища и лечение больных представлены в табл. 90-3.

Трихомонадный вагинит ( также гл. 161). Половой путь пе­редачи четко установлен. При рутинном лабораторном исследовании было выяв­лено, что у многих женщин и у большинства мужчин инфекция протекает бессимптомно. Однако их, как и лиц с симптоматикой заболевания, рекомендуется лечить с целью уменьшения резервуара инфекции и ка ее передачи инфекции и предупреждения дальнейшего развития симптоматики.

Диагностика и лечение. У женщин при типичной симптоматике и признаках трихомоноза диагноз обычно может быть подтвержден при обнару­жении подвижных трихомонад и полиморфно-ядерных лейкоцитов в препарате содержимого влагалища, смешанного с солевым раствором, исследуемого под микроскопом с сухой системой при малом или большом (х400) увеличении. В этом случае при исследовании влажных препаратов 80% микроорганизмов оказываются чувствительными. Однако у женщин, у которых заболевание про­текает бессимптомно, для выявления трихомонад часто требуется посев выделе

Таблица 90-3. Особенности диагностики вагинитов и лечение при них

Определяется при исследовании на ватном тампоне.

²Не определяют, если путствует кровь.

³Для обнаружения элементов грибов выделения до их микроскопии обрабатывают кипячением в 10% растворе гидроокиси калия, для определения других признаков их смешивают (1:1) с изотоническим раствором хлорида натрия. Окраска по Граму также позволяет легко выявить грибы и псевдомицелий и лишь с ее помощью можно отличить лактобактерии от других бактерий, но этот метод менее чувствителен, чем препараты с изотоническим раствором, для выявления трихомонад. ний. Диагностировать трихомонадную инфекцию у мужчин труднее. Для этого требуется посев осадка утренней (первой) порции мочи или отделяемого уретры, полученного с помощью соскоба до мочеиспускания. При заболевании, сопро­вождающемся симптоматикой, рН влагалищного отделяемого обычно составляет 5 или более. Как и при бактериальном вагините, при добавлении к влагалищным выделениям 10% раствора гидроокиси калия появляется запах рыбы вследствие образования различных аминов в процессе метаболизма бактерий.

При трихомонозе эффективны лишь нитроимидазолы. Результаты некоторых исследований свидетельствуют о том, что однократный прием 2 г метроимидазола по крайней мере в 90% случаев настолько же эффективен, что и более продол­жительное лечение. Не установлено существенной разницы в результатах лечения другими производными нитроимидазола, такими как тинидазол и орнидазол, с более продолжительным, чем у метронидазола, периодом полураспада. Для снижения ка рсинфекции и устранения источников инфекции целесообразно проводить лечение половых партнеров по обычной схеме. Однако использовать нитроимидазол следует с осторожностью. Не рекомендуется назначать метронидазол женщинам в I триместре беременности и употреблять алкоголь в течение 24 ч после приема препарата, поскольку он вызывает дисульфирамподобный эффект. Метронидазол обладает также мутагенными свойствами, и его большие дозы могут быть причиной различного типа опухолей у грызунов. Партнеры больного (как и при других инфекциях, передаваемых половым путем) должны быть обследованы, но не подвергаться лечению без предварительного обследо­вания.

Бактериальный вагинит. Выделения из влагалища, не связанные с заражением трихомонадами, дрожжеподобными грибами или инфицированном шейки матки, обычно бывают обусловлены бактериальным вагинитом. В смывах из влагалища, полученных от больной женщины, определялось увеличенное количество Gerdnerella vaginalis (ранее их называли Haemophilus vaginalis), мико- и уреаплазм и некоторых анаэробных бактерий. Два родственных вида изогнутых подвижных грамотрицательных анаэробных микроорганизмов (Mobi-luncus curtisii, Mobiiuneus mnlieris) также тесно связаны с этим синдромом. Увеличивается содержание и других анаэробных бактерий, в частности, бычий бактероид, В. capillosis, пептококки и Eabacterium, вероятно, играющих роль в патогенезе бактериального вагинита. Однако любой из этих микроорганизмов может быть обнаружен во влагалище женщины, симптоматика вагинита у кото­рой отсутствует. Так, например, почти у 50% здоровых женщин из влагалища были выделены G. vaginalis. Лечение метронидазолом мужчин, половых партне­ров женщин, больных бактериальным вагинитом, не предупреждает у последних рецидива инфекции.

Диагностика и лечение. При симптоматике болезни или появле­нии аномальных выделений из влагалища диагноз бактериального вагинита может быть установлен, если: 1) будет исключен грибковый и трихомонадный вагинит и слизисто-гнойный цервицит; 2) обнаружены ключевые клетки во влаж­ном препарате влагалищных выделений, смешанных в соотношении 1:1 с нормаль­ным физиологическим раствором, представляющие собой эпителиальные клетки влагалища, покрытые коккоподобными бактериями, что придает поверхности клетки зернистый вид и неясность очертаний ( 90-4); 3) определяется харак­терный рыбный запах после смешивания влагалищных выделений с 10% рас­твором гидроокиси калия, обусловленный увеличением количества в них летучих биогенных диаминов (путресцин, кадаверин) в процессе метаболизма анаэроб­ных бактерий; 4) рН выделений из влагалища превышает 4,5, что может быть частично обусловлено путствием аминов; 5) лактобактерии в окрашенных по Граму мазках почти или полностью замещаются профузно растущей бакте­риальной флорой, состоящей из трихомонад и анаэробных бактерий. Наиболее эффективен при бактериальном вагините метронидазол по 500 мг дважды в день в течение 7 дней, возможно, из-за высокой чувствительности к нему анаэробных бактерий. Ампициллин в дозе по 500 мг 4 раза в день в течение 7 дней был эф­фективным в 40—50% случаев, он служит наиболее адекватной альтернативой метронидазолу. Влагалищные кремы, содержащие сульфонамиды, обычно неэф­фективны, вероятно, из-за неактивности сульфонамидов в отношении G. vaginalis и многих влагалищных анаэробов. Лечение тетрациклином также обычно неэффективно. Не рекомендуется лечить мужчин, партнеров больных женщин, по­скольку лечение не влияет на частоту рецидивов.

90-4. «Ключевые клетки» влагалищного эпителия.

(а). Видны зернистость, об­условленная адгезией G. va­ginalis, и клетки с нечет­кими контурами. X 400. Интактные клетки влагалищно­го эпителия (б) отличаются четкими контурами, зерни­стость отсутствует.

Грибковый вульвовагинит.На долю Candida albicans приходится около 80% из всех дрожжеподобных гэибов, выделенных из влагалища, а на долю Torulopsis glabrata и других видов Candida—оставшиеся 20%. Явный вульвовагинит чаще встречается у женщин, инфицированных С. albicans, нежели Т. glabrata или другими видами возбудителей. Большая часть случаев грибко­вого вульвовагинита, вероятно, обусловлена ростом дрожжеподобных грибов, исходно обитающих во влагалище, или распространением микроорганизмов из анальной области. В некоторых случаях грибковый вульвовагинит может рецидивировать после полового контакта с инфицированным партнером.

Диагностика и лечение. Вагинит, вызванный дрожжеподобными грибами, диагностируют по элементам грибов, определяемых под микроскопом в препарате влагалищных выделений, смешанных с изотоническим раствором хлорида натрия или 10% раствором гидроокиси калия или окрашенных по Гра­му. Выявление псевдогиф подтверждает диагноз вагинита, обусловленного С. albicans. Микроскопическое исследование менее информативно, нежели посев, но недостаток последнего заключается в том, что с его помощью выявляют бессимптомное носительство у женщин, лечение которым не требуется. Обычно рН влагалищных выделений не превышает 4,5, а их запах не изменен. Вульвиты часто сопутствуют вагинитам и могут обусловить развитие поверхностцых эрозий, которые следует отличать от генитального герпеса. В большинстве случаев лече­ние при грибковой инфекции влагалища показано только при определенной симп­томатике. Обычно оно заключается во введении во влагалище миконазола или клотримазола по 100 мг однократно в день в течение 7 дней. Менее эффективно введение во влагалище нистатина. Одновременный его прием с целью ликвида­ции видов Candida, обитающих в толстом кишечнике, не снижает к рецидива вагинита, обусловленного дрожжеподобными грибами. Лечение половых партне­ров обычно не рекомендуется, хотя этот вопрос недостаточно изучен.

Слизисто-гнойный цервицит.Слизисто-гнойный цервицит представляет собой воспалительный процесс в цилиндрическом эпителии и субэпителиальные повреж­дения слизистой оболочки шейки матки и любого прилегающего участка цилинд­рического эпителия, эктопически локализующегося на наружной части шейки мат­ки. Слизисто-гнойный цервицит можно считать «молчаливым партнером» урет­рита у партнера, вызываемого теми же возбудителями, но более трудно распо­знаваемого. Из всех болезней, передаваемых половым путем, слизисто-гнойный цервицит наиболее распространен и может привести к воспалительным заболе­ваниям тазовых органов, а у беременных — к акушерской патологии. Совершен­ствование методов выявления этого заболевания и лечения больных может весьма повысить результативность борьбы с ним. Слизисто-гнойный цервицит обычно вызывает палочка трахомы, иногда гонококк. Почти в 1/3 случаев заболевание не связано с этими возбудителями, а вызвано уреаплазмами, но эти данные тре­буют подтверждения. По клиническим проявлениям оно обычно отличается от цервицита, вызванного первичным или повторным заражением вирусом простого герпеса, когда повреждается многослойный плоский эпителий наружного отдела шейки матки и цилиндрический эпителий, а также от вагинитов, вызываемых С. albicans или трихомонадами.

Диагностика и лечение. Диагностика основана на выявлении слизисто-гнойных выделений из канала шейки матки (аналогично патологиче­ским выделениям из уретры у мужчин) или увеличения числа сегментоядерных лейкоцитов в препаратах-мазках, выделений без видимой слизи, окрашенных по Граму или по Папаниколау (аналогичным образом определяют уретрит у муж­чин при отсутствии у них явных выделений из уретры). Эктопия шейки матки ( далее), при которой она становится отечной и кровоточит при прикосновении тампона, также относится к типичному признаку слизисто-гнойного цервицита, вызванного хламидиями. В биоптате при этом можно видеть инфильтрацию стромы и эпителия преимущественно лимфоцитами, плазмоцитами и гистиоцитами с характерными лимфоидными зародышевыми центрами (фолликулярный цервицит).

Простой метод выявления слизисто-гнойных выделений из шейки матки за­ключается в определении их цвета на белом тампоне, введенном в эндоцервикальный канал. Желтый цвет выделений указывает на гнойную слизь. После получения результатов этого «тампонного теста» из шеечной слизи готовят тон­кий мазок на стекле для окраски по Граму. В препарате следует идентифици­ровать зону, которая содержит тяжи слизи без плоского эпителия влагалища или бактерий. Сегментоядерные клетки, в количестве 10 и более в поле зрения (х1000), в этих зонах позволяют заподозрить цервицит. Результаты исследо­ваний, проведенных в венерологических и гинекологических клиниках, свидетель­ствуют о том, что частота случаев инфицирования возбудителем трахомы состав­ляет приблизительно 50% среди женщин с диагностированным слизисто-гнойным цервицитом и 10% среди женщин, у которых цервицит не был диагностирован. Характерные воспалительные клетки в мазках из содержимого эндоцервикального канала, окрашенных по Папаниколау, все чаще служат для цитопатологов основанием предполагать хламидиозную инфекцию и проводить специальное лабораторное исследование.

При слизисто-гнойном цервиците требуется лечение противобактериальными средствами. Необходимо установить этиологический диагноз, чтобы провести ле­чение полового партнера, однако к нему следует птупать сразу же при выяв­лении синдрома, назначив наиболее подходящий антибиотик и не ожидая резуль­татов лабораторных тестов. Гонококковый цервицит диагностируют с помощью окраски мазков по Граму и посева шеечных выделений. Если материал из шейки матки собран должным образом и освобожден от влагалищных выделений, резуль­тативность выявления внутриклеточных грамотрицательных диплококков при этом методе окраски (по сравнению с посевом) составляет примерно 50%. Вместе с тем его специфичность достигает почти 100%, и внутриклеточные грамотрицательные диплококки указывают на гонококковую инфекцию даже при отрица­тельном результате посева. При единичном посеве содержимого шейки матки рост гонококков выявляют в 80—90% случаев.

Хламидиозная инфекция шейки матки может быть подтверждена резуль­татами посева или выявлением антигена. Результативность бактериологического метода (при обычном единичном посеве) оценивается в 80% и более. По чувстви­тельности метод определения антигена сравним с методом выделения микроор­ганизмов в культуре клеток. Определение антигена с помощью прямой иммунофлюоресценции в руках опытного специалиста представляет собой специфический тест, тогда как метод его определения с использованием ферментов менее спе­цифичен. Лечение можно начать до получения результатов лабораторных ана­лизов по обычной схеме, т. е. однократный прием препарата, эффективного при гонорее, в сочетании с тетрациклином гидрохлорида по 500 мг 4 раза в день или с доксицилином по 100 мг дважды в день в течение 1 нед. Беременным показан эритромицин в виде основания или соли стеариновой кислоты в дозе 500 мг 4 раза в день в течение 7—14 дней, который может заменить тетрациклин и до-ксицилин. Мужчину, полового партнера женщины, страдающей негонококковым цервицитом, следует обследовать на предмет выявления уретрита или другой венерической болезни, и он должен получить лечение по поводу любой инфекции, обнаруженной у женщин. При невозможности получить культуру хламидий его необходимо лечить препаратами, эффективными при предполагаемой хламидиозной инфекции, независимо от того, установлен у него уретрит или нет.

Эктопия шейки матки.Цервицит следует дифференцировать от эктопии шей­ки, которую часто неверно обозначают как «эрозия шейки». Эктопия представ­ляет собой локализованный в нетипичном, визуально доступном участке однослойный цилиндрический эпителий шейки, отличающийся от окружающих уча­стков 20-слойного влагалищного эпителия более интенсивным красным оттенком. При эктопии в шеечном канале может находиться прозрачная или мутноватая слизь, но без примеси гноя. Кольпоскопия позволяет увидеть интактный, неизъ­язвленный, эпителий. Эктопия как норма встречается в период ранней юности и постепенно исчезает но мере того, как метаплазия плоскоклеточного эпителия замещает эктопический цилиндрический эпителий. Использование пероральных контрацептивов или беременность благоприятствует персистированию эктопии или ее рецидиву. Проведение каутеризации для устранения эктопии представляется спорным. Эктопия может обусловить более большую восприимчивость шейки к заражению гонококком или хламидиям и за счет экспозиции с ними обширной поверхности чувствительного цилиндрического эпителия. При поединении сли­зисто-гнойного цервицита зона эктопии может быть отечной и хрупкой, кровото­чивой при осторожном прикосновении тампона. Кроме того, отек шейки матки может сопровождаться выворотом ее слизистой оболочки и расширением эктопированного участка.

Изъязвления в области половых путей

Повреждения кожных покровов гениталий можно подразделить на язвенные и неязвенные. Последние встречаются при некоторых инфекциях, передаваемых половым путем. К ним относятся чесотка, вирусные бородавки, грибковый баланит или вульвит, контагиозный моллюск и целый ряд дерматологических синд­ромов, не связанных с половым путем передачи.

Частота и этиология язвенных процессов в области гениталий весьма раз­нообразны в разных регионах мира (табл. 90-4). В странах Азии и Африки боль­ные с ними встречаются так же часто, как больные гонореей (проявление мяг­кого шанкра) в некоторых клиниках венерических болезней, в то время как герпес гениталий встречается относительно редко. В индустриально развитых стра­нах Запада больные с язвами гениталий встречаются значительно реже, чем больные с уретритом или вагинитом, чаще всего регистрируется герпес генита­лий, в то время как мягкий шанкр относительно редок. Сифилис относится ко второй по частоте причине язв в области гениталий во всех странах мира, по­этому его всегда следует учитывать при дифференциальной диагностике. Вене­рический лимфогранулематоз и донованоз (паховая гранулема) редко бывают причиной изъязвлений кожи в области гениталий.

Диагностика и лечение. У больных индустриально развитых стран дифференциальную диагностику изъязвлений в области гениталий, когда исклю

Таблица 90-4. Этиология язвенных процессов в области гениталий (данные 6 исследований, свидетельствующие о заметных различиях в популяциях¹)

В г. Детройте были обследованы только мужчины, в Папуа — только женщины; в другие серии исследований были включены лица обоего пола. ² Различное соотношение больных со смешанной этиологией заболевания пред­определило тот факт, что общий процент был более 100.

чены травмы и расчесы, обычно проводят между простым герпесом, сифилисом и реже мягким шанкром. К эпидемиологическим факторам, повышающим ве­роятность развития мягкого шанкра, венерического лимфогранулематоза или донованоза, относятся приобретенные инфекции у лиц, проживающих в разви­вающихся странах, и половые контакты с проститутками, гомосексуалистами или низкий уровень социально-экономического статуса заболевшего. Клиниче­ские признаки иногда бывают достаточно определенными (например, герпетические пузырьки), что вкупе с эпидемиологическими данными обычно позволяет начать лечение до получения результатов дальнейшего обследования. Тем не менее в большинстве случаев изъязвления в области гениталий не могут быть убедительно диагностированы на основании клинических данных. Как правило, при исключении сифилиса необходимо во всех случаях проводить соответствую­щие серологические исследования. При подозрении на первичный или вторичный сифилис следует также проводить микроскопическое исследование в темном поле, причем желательно, чтобы оно выполнялось опытным специалистом. Метод пря­мой иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител к бледной спирохете не уступает ни по чувствительности, ни по специфичности микроскопии в темном поле при ее определении в полученном из шанкра экссудате, причем материалом могут служить образцы, направляемые в центральную лабораторию. Этот метод должен быть широко внедрен в будущем. Мягкий шанкр не следует относить к нозологической форме, используемой в качестве диагностической «корзины для мусора» при дифференцировании язвенных повреждений от сифилисных или герпесных, так как обычно лишь некоторые из них оказываются мяг­ким шанкром, за исключением лиц, проживающих в развивающихся странах или определяемых при очаговых вспышках в особых условиях [например, Манитоба (Калифорния), Нью-Йорк или Флорида]. Доступны селективные обогащен­ные среды для выделения возбудителя мягкого шанкра (Haemophilus ducreyi).

При лечении больных с язвенными процессами в области гениталий реко­мендуется придерживаться некоторых основных положений ( 90-5).

1.При болезненных герпетических пузырьках или пустулах необходимо подумать о герпесе, хотя и в этом случае следует про­вести серологическое исследование на сифилис. При необходимости диагноз

90-5. План обследования сексуально активных лиц с синдромом язвенного поражения гениталий и паховой лимфаденопатией.

подтверждают путем выделения вируса простого герпеса у 90% больных или на основании данных цитологического исследования (мазок, окрашенный по Па-паниколау) примерно у 2/3) больных с интактными везикулами или пустулами. Многообещающ метод иммунохимического исследования с помощью специфи­ческих моноклональных антител.

2. При болезненных невезикулярных язвах и подо­зрении на герпес или мягкий шанкр, если повреждение (я) или паховой узел (узлы) болезненно(ы) или есть другие признаки, позволяющие заподозрить герпес или мягкий шанкр, следует попытаться выделить вирус прос­того герпеса или возбудитель мягкого шанкра. Все методы выявления вируса простого герпеса менее чувствительны на стадии изъязвления, нежели на стадии везикул. Сифилис следует исключать с помощью микроскопического исследова­ния в темном поле и серологического тестирования, то и другое исследование повторяют через 1—2 нед, если изначально их результаты были отрицательными и если другие диагностические предположения не подтвердились.

3. Безболезненные язвенные повреждения позволяют заподозрить сифилис, если они во всем напоминают повреждения при нем или эпидемиологические данные дают повод предположить заражение сифилисом (например, данные о последнем половом контакте). В целях срочной диагностики следует провести микроскопическое исследование в темном поле и быстрое серо­логическое исследование на сифилис. При их отрицательных результатах в по­следующие дни рекомендуется провести не менее двух исследований в темном поле и повторить серологический тест с его повторением через 1 и б нед. Перс­пективен метод прямой иммунофлюоресценции для выявления бледной спирохеты с помощью специфических моноклональпых антител.

4. При прогрессировании хронических изъязвлений к дополнение к тестам на сифилис и мягкий шанкр показана биопсия, что позво­ляет исключить донованоз и карциному.

При язвенных повреждениях неясной этиологии прием противобактериальных препаратов не показан. Прием ацикловира ускоряет обратное развитие сис­темных и местных проявлений герпеса гениталий и сопровождается небольшим, но значимым эффектом при рецидивах герпеса при условии раннего начала ле­чения, поэтому, если диагноз герпеса весьма вероятен и принято решение назна­чить больному ацикловир, это необходимо сделать как можно быстрее ( гл. 136). При подозрении на сифилис лечение не следует начинать до тех пор, пока диагноз не будет точно установлен. Целесообразность лечения противобактериальными препаратами при идиопатических язвенных повреждениях генита­лий не доказана, но однократный прием 250 мг цефтриаксона или 7-дневный курс лечения эритромицином или бактримом, что рекомендуется при мягком шанкре ( гл. 110), по-видимому, показаны в случаях повреждений, появив­шихся недавно, но персистирующих или прогрессирующих в течение нескольких дней наблюдения и мало сходных с проявлениями герпеса или сифилиса. Пре­имущество бактрима состоит в том, что он не затушевывает проявления сифилиса и служит препаратом выбора, если сифилис не был твердо исключен и заплани­ровано проведение повторных исследований в темном поле и серологических тестов. Лечение противобактериальными препаратами следует начать незамедли­тельно, если вероятен мягкий шанкр, особенно при нагноении регионарных лим­фатических узлов или его большой вероятности. Если состояние больного стано­вится хуже или не улучшается в течение 1—2 нед, диагноз при этом остается невыясненным, следует попытаться повторно выделить возбудителя мягкого шанкра, имея в виду другие болезни неинфекционной или инфекционной приро­ды (например, донованоз).

Проктиты, проктоколиты или энтероколиты и энтериты.Проктиты, приобре­тенные половым путем, или воспаление, ограниченное прямой кишкой, обуслов­лены непосредственной инокуляцией в нее типичных возбудителей венерических болезней. Напротив, воспаление, распространяющееся из прямой кишки на обо­дочную (проктоколит) или на тонкий и толстый кишечник (энтероколит) или только тонкий кишечник (энтерит), может возникать в результате поступления в них типичных возбудителей кишечных болезней при половых контактах, в част­ности орально-фекальным путем. Аноректальная боль и слизисто-гнойные или кровянистые выделения из прямой кишки позволяют заподозрить проктит или проктоколит. Проктит обычно сопровождается тснезмами и запорами, в то время как прокто- и энтероколит чаще связаны с диареей. В том и другом случаях при ректоскопии обычно определяют воспаление слизистой оболочки с экссуда­цией и легко вызываемой кровоточивостью (положительный «контактный тест»). В ней могут быть обнаружены также мелкие кровоизлияния или изъязвления. Экссудат необходимо исследовать под микроскопом и приготовить мазок, окра­шенный по Граму. При сигмоидо- или колоноскопии, выполняемых, если это возможно, без предварительной подготовки больного (клизма), выявляют огра­ниченное воспаление в прямой кишке при проктите или распространение про­цесса как минимум на сигмовидную кишку при проктоколите.

В большинстве случаев проктит бывает обусловлен гонококком, вирусом простого герпеса или возбудителем мягкого шанкра, что происходит при поло­вых сношениях через прямую кишку. При первичном и вторичном сифилисе также могут образоваться анальные или ректальные повреждения с симптоматикой или без нее. Гонококковый проктит и проктит, обусловленный штаммами хламидий, не вызывающими венерического лимфогранулематоза, обычно сопровожда­ются повреждением более удаленных участков слизистой оболочки прямой киш­ки, а также анальных крипт, клинически протекают .легко, без системных прояв­лений. Напротив, первичный проктит, вызванный вирусом простого герпеса, и проктоколит, обусловленный венерическим лимфогранулематозом, обычно проте­кают тяжело с аноректальными болями на фоне лихорадочного состояния. Язвы в перианальной области и паховая лимфоаденопатия могут сопровождать лю­бую из этих форм заболевания, но чаще аноректальный герпес. Примерно у 50% мужчин с первичной аноректальной инфекцией, обусловленной вирусом простого герпеса, может появиться неврологическая симптоматика, обычно это — задержка мочеиспускания, нарушение чувствительности .на уровне Sv — Sv или, реже, им­потенция. При сигмоидоскопии, как правило, определяют язвенный герпетический или лимфогранулематозный, но при аноректальном герпесе могут быть обнару­жены лишь интактные везикопустулярные элементы. При герпесе биоптата сли­зистой оболочки прямой кишки можно видеть микроизъязвления, а также внутри­клеточные включения или скопление лимфоцитов вокруг кровеносных сосудов. При венерическом лимфогранулематозе в биоптате обычно обнаруживают абс­цессы в криптах, гранулемы и гигантские клетки, не отличимые от изменений при болезни Крона или идиопатическом язвенном проктоколите. При сифилисе также могут образоваться гранулемы, обычно связанные с инфильтрацией плаз­матическими или другими одноядерными клетками.

Проктоколиты и энтероколиты у мужчин-гомосексуалистов чаще вызывают кампилобактерии или шигеллы главным образом при орально-анальном контакте. Их диагностируют с помощью бактериологического исследования кала и копроскопии с целью обнаружения яиц гельминтов и паразитов. Весьма распростра­ненной причиной проктоколитов (до 25%) служит дизентерийная амеба, что было выявлено при выборочном обследовании мужчин-гомосексуалистов, но об­наруженные у них штаммы дизентерийной амебы обладали низкой вирулент­ностью и их связь с кишечной симптоматикой вызывает сомнение. Два вновь открытых штамма кампилобактерии (С. cinaedi и С. fennelae) были выделены почти исключительно у мужчин-гомосексуалистов, что указывает, по-видимому, на их связь с проктоколитом.

Диарея и метеоризм или спазматические боли при отсутствии клинической симптоматики и эндоскопических признаков повреждения прямой кишки свиде­тельствуют о воспалительном процессе в тонком кишечнике или проксимальном отделе толстого кишечника. У мужчин-гомосексуалистов энтерит часто вызывает кишечная лямблия, в то время как энтероколит с поражением дистальных отделов толстого кишечника или прямой кишки или без такового могут вызывать кампи­лобактерии, шигеллы и дизентерийная амеба. Очень часто у мужчин-гомосексуа­листов в кишечнике определяются бластоциты, простейшие, возможно, оказыва­ющие патогенное действие.

У мужчин-гомосексуалистов, зараженных вирусом СПИДа, встречаются и другие патогенные микроорганизмы [включая Cryptosporidium ( гл. 161), цитомегаловирусы ( гл. 137) и С. albicans ( гл. 146)], вызывающие ки­шечную симптоматику.

Установить этиологию проктита, прокто- и энтероколита и энтерита у муж­чин-гомосексуалистов сложно из-за частых случаев у них смешанной инфекции. Например, примерно у половины из них, страдающих проктитом и ректальной гонореей, выявляли по крайней мере еще одну инфекцию кишечника или прямой кишки. По этой причине обследование этих больных довольно сложно и дорого­стояще. Минимальное обследование должно включать в себя осмотр перианаль­ной области, аноскопию, окраску по Граму и бактериологическое исследование слизи (или экссудата) из прямой кишки на предмет выявления гонококка, микро скопию в темном поле содержимого любых язвенных элементов и серологическое исследование на сифилис. Дальнейшие поиски специфического возбудителя бо­лезни будут зависеть от ее клинических проявлений (проктит, проктоколит или энтерит/энтероколит), от предполагаемого диагноза, данных предварительных микробиологических исследований, а также от результатов пробного лечения, если оно проводилось. Подход, который учитывает эти факторы, представлен на 90-6. Все упомянутые ранее возбудители могут передаваться половым путем, поэтому соответствующее лечение половых партнеров с целью предупреж­дения случаев реинфекции и уменьшения распространения возбудителей проводят только после установления этиологического диагноза.

Острый артрит.Гонококковый артритодерматитный синдром, вероятно, отно­сится к наиболее распространенной форме острого артрита у сексуально активных лиц молодого возраста; второе по частоте место занимает синдром Рейтера. Необходимо дифференцировать одно заболевание от другого и других видов инфекционного артрита, болезней, связанных с отложением иммунных комплек­сов и солей, острого ревматического артрита, а также от других ревматических болезней, например, от системной красной волчанки. Менингококкемия, иерсиниоз, саркоидоз и сифилис реже бывают причиной острого артрита. В одной из серии последовательных наблюдений из больных, госпитализированных по поводу острого артрита, продолжающегося в течение 2 нед и менее, у 52% в возрасте 15—30 лет была диагностирована диссеминированная гонококковая инфекция (ДГИ), у 13% синдром Рейтера и у 5% артрит был непосредственно или опо­средованно связан с другими инфекциями, передаваемыми половым путем.

Выявление гонококка путем посева или при специфическом иммунохимическом исследовании синовиальной жидкости, крови, кожных элементов или спин­номозговой жидкости составляет основу диагностики диссеминированнои гоно­кокковой инфекции. В других случаях диагноз гонококкового артрита можно считать фактически доказанным, если: 1) в слизистой оболочке больного или полового партнера обнаружен гонококк; 2) типичные гнойные или геморрагиче­ские кожные элементы локализованы главным образом на руках и ногах; 3) проб­ный курс лечения антибиотиками быстро купирует проявления артрита и улуч­шает состояние больного. При определении только двух из этих условии диагноз остается весьма вероятным, особенно если исключены другие перечисленные ранее причины. Больных с диссеминированнои гонококковой инфекцией, обус­ловленной пенициллинотрицательными штаммами гонококка, предпочтительнее лечить внутривенным введением кталлического пенициллина G по 10 млн ЕД в день до тех пор, пока не наступит клиническое улучшение состояния, с после­дующим введением внутрь ампициллина по 500 мг 4 раза в день; общий курс лечения антибиотиками продолжается в течение 7—10 дней. При аллергии к пенициллину больного можно лечить в течение 7—10 дней цефокситином или цефотаксимом по 4—6 г/сут внутривенно или цефтриаксоном по 1—2 г/сут внутривенно; при легкой форме заболевания можно назначить тетрациклин по 500 мг 4 раза в день в течение 7—10 дней. Цефокситин, цефотаксим или цефтриаксон следует использовать при гонококковой инфекции, вызванной штаммами микро­организмов продуцирующих пенициллиназу. У больных с гонококковым артри­том и большим количеством гнойного содержимого в синовиальной жидкости иногда персистируют лихорадочное состояние и артрит, несмотря на адекватное лечение противобактериальными средствами, в результате чего могут потребо­ваться повторные закрытые промывания полости суставов изотоническим рас­твором хлорида натрия.

Синдром Рейтера встречается в виде спорадических случаев (очевиден по­ловой путь передачи) и постдизентерийной форме, которая иногда выявляется при вспышках эпидемии, чаще всего он определяется у мужчин, хотя в некоторые серии наблюдений попадает большое число женщин. Примерно у 80% больных был изолирован гаплотип HLA-B27, в то время как в целом в популяции анало­гичный показатель не превышал 10%. Патогенез синдрома полностью не изучен, но предполагают, что любая инфекция слизистой оболочки у предрасположен­ного к ней хозяина (например, у положительного по HLA-B27) вызывает особый иммунный ответ, который служит причиной артрита и поражении кожи и слизис­тых оболочек Предполагают, что хламидии чаще всего играют решающую роль в развитии спорадических случаев болезни и могут быть выделены из уретры

90-6. Алгоритм для оценки аноректальной и/или кишечной симптоматики у сексуально активных мужчин-гомосексуалистов. Ректоскопия, посев на предмет выявления гонококков и серологическое исследование на сифилис должны быть выполнены во всех случаях. Пробное лечение при энтерите или проктите прово­дят до получения результатов микробиологических исследований.

90-7. План обследования сексуально активных лиц с острым нетравматиче­ским артритом. Этот алгоритм отражает логические действия при анализе результатов тестов или процедур. ДГИ— диссеминированная гонококковая инфекция.

примерно у 2/3 мужчин с начальными проявлениями этой формы синдрома. Кроме того, причинами болезни могут, по-видимому, быть кампилобактерии, сальмонеллы и иерсинии, а также, возможно, гонококки.

Диагноз у мужчин может быть установлен на основании уретрита на фоне персистирующего в течение не менее 1 мес острого неинфекционного артрита и включает в себя болезни, известные под названием постгонококкового артрита, реактивного артрита, приобретенного половым путем и др. У женщины цервицит или стерильная пиурия могут быть эквивалентны уретриту у мужчин и служить диагностическим критерием синдрома Рейтера, но это положение требует допол­нительных доказательств. В момент обращения к врачу у 1/2— 2/3 больных опре­деляется одно характерное кожно-слизистое проявление или более, которые у большей части оставшихся лиц больных появляются в течение года. Слизисто-кожные проявления заключаются в остром конъюнктивите или увейте, безболез­ненных изъязвлениях слизистой оболочки полости рта, кольцеобразном баланите (характерный дерматит головки полового члена) и кератодермальной бленнорее (гиперкератозные папулезно-чсшуйчатые высыпания, напоминающие псориатические, обычно на ладонных и подошвенных поверхностях). Вначале в процесс вовлекаются четыре или более асимметричных сустава. В него может быть вовле­чен любой сустав, обычно развивается подвздошно-крестцозый артрит, что не типично для диссемннированной гонококковой инфекции. Воспаление часто рас­пространяется на места прикрепления сухожилий (энтезопатия), а поражение межфаланговых суставов по типу веретенообразного артрита сопровождается характерным признаком («пальцы-сосиски»). Основа лечения заключается в при­еме стероидных противовоспалительных препаратов. Отягощающие инфекции следует купировать соответствующими антибиотиками, однако отсутствуют дока­зательства того, что они влияют на течение артрита.

На 90-7 представлена схема алгоритма для диагностики острого артри­та у сексуально активных лиц молодого возраста, основанная на данных исследо­вания синовиальной жидкости, характерных поражениях слизистых оболочек и кожных покровов, признаках урогенитального воспаления, результатах лечения антибиотиками.