ГЛАВА 111. ДОНОВАНОЗ (ВЕНЕРИЧЕСКАЯ ГРАНУЛЕМА)

Кинг К . Холмс (King К . Holmes)

Определение.Донованоз (венерическая гранулема) — это слабоконтагиозное, хроническое, вялопрогрессирующее язвенное заболевание, поражающее кожные покровы и лимфатические узлы генитальной и перианальной области. Заболева­ние передается половым путем и обусловлено путствием в клетках пораженных тканей микроорганизмов, которые морфологически самоидентифицируются как тельца Донована. Возможно самозаражение.

Этиология.Донованоз был описан McLeod в Индии в 1882 г., а в 1905 г. Донован выделил внутриклеточные тельца, которые считаются причиной болезни. Инкапсулированные бактерии, напоминающие тельца Донована, были выделены из очагов поражения и псевдобубонов паховой гранулемы путем введения их со­держимого в желточный мешок куриных эмбрионов или при посеве на яично-агаровую среду. Эти бактерии, известные как Calymmatobacterium granulomatis, размером 1,5Х 0,7 мкм, по составу своих антигенов приближаются к клебсиеллам, однако при внутрикожном введении их человеку воспроизвести заболевание не удается. Точно не известно, являются ли эти микроорганизмы возбудителем дан­ного заболевания. Электронно-микроскопические исследования телец Донована подтверждают их морфологическое сходство с грамотрицательными бактериями.

Эпидемиология.Донованоз — эндемическая тропическая болезнь, особенно широко распространенная в Новой Гвинее, среди индусов в Индии, в странах Карибского бассейна и в Африке. В США встречается редко. Большинство случа­ев донованоза наблюдается в юго-восточных штатах и преимущественно у гомо­сексуалистов. Среди описанных случаев соотношение частоты заболеваний среди мужчин и женщин соответствует 10:1. У кавказских народов заболевание встре­чается редко. Известная частота донованоза в супружеских парах хронических больных колеблется от 1 до 64%. Доказательства распространения заболевания половым путем основаны на следующих факторах: возрастная специфичность, соответствующая таковой при других передающихся половым путем инфекциях; частое сочетание с сифилисом; склонность к поражению половых органов у гете росексуалистов и к инфекции в аноректальной области у активных гомосексуа­листов.

Клинические проявления.Инкубационный период колеблется от 8 до 12 нед, но большинство очагов появляется в течение 30 дней после полового контакта с больным.

Болезнь начинается с появления папулы, которая затем изъязвляется и пре­вращается в безболезненную несколько приподнятую над окружающими тканями очищенную зону рыхлой грануляционной ткани мясисто-красного цвета. Края язвы имеют неправильную форму; рост язвы осуществляется per continuitatem, часто в результате аутоинфекции в процесс вовлекаются прилежащие участки кожных покровов. Поединяющаяся вторичная анаэробная инфекция вызывает болезненные ощущения и выделение зловонного экссудата. Реже наблюдаются осложнения в виде глубоких изъязвлений, хронического рубцевания очагов, фимо­за, лимфатического отека, избыточной пролиферации эпителия, напоминающей карциному. У мужчин очаги поражения обычно локализуются на головке или теле ( Ill-la) полового члена, на крайней плоти или в перианальной области, тогда как для женщин наиболее характерно поражение половых губ. У женщин очаг поражения часто возникает в районе заднего соединения половых губ (уз­дечки) и затем прогрессирует в переднем направлении вдоль половой щели. Вто­ричные очаги поражения могут обнаруживаться на лице, шее, в ротовой полости, на других участках тела. Хроническое течение заболевания имеет важное диагно­стическое значение, так как часто проходит несколько месяцев, прежде чем боль­ной получает лечение. Распространение процесса на паховую область при само­заражении, по продолжению или по лимфатическим путям, приводит к возникно­вению внутрикожных и подкожных очагов припухлости или нагноения, известных как «псевдобубоны», так как вовлечение в процесс прилежащих лимфатических узлов обычно бывает минимальным. Локальные деструктивные поражения или вторичная инфекция могут вызвать тяжелое заболевание или смерть. Описаны фатальные диссеминированные формы донованоза с вовлечением в патологиче­ский процесс костей, суставов или печени, развившиеся в результате длительной (иногда многолетней) хронической локальной инфекции. Взаимоотношения между донованозом и последующим развитием карциномы гениталий точно не установ­лено.

Диагностика.Ранние проявления донованоза могут быть ошибочно диагно­стированы как первичный шанкр или широкая сифилитическая кондилома. Напо­минающая карциному пролиферация эпителия в области гениталий или пери-анальной зоне (особенно у молодых людей) должна всегда вызывать подозрение на донованоз. При этом, если нет необходимости, следует по возможности из­бегать хирургических вмешательств. Хронические язвенные или рубцовые изме­нения могут напоминать венерическую гранулему.

Очаги поражения мужского полового члена, напоминающие донованоз, могут быть вызваны амебиазом. В США из очагов, похожих на донованозные, нередко выделяются Haemophilus ducreyi. Гистологические исследования при донованозе выявили выраженный акантоз и псевдоэпителиоматозную гиперплазию. В дерме обнаруживаются воспалительные инфильтраты, состоящие главным образом из плазматических клеток и гистиоцитов. Так как тельца Донована редко выявляют­ся в срезах тканей, окрашенных гематоксилином и эозином, эти изменения могут привести к ошибочному диагнозу карциномы и к ненужному хирургическому вме­шательству. Несмотря на то что метод импрегнации серебром позволяет эффек­тивно выявлять тельца Донована в срезах, диагноз лучше всего удается устано­вить при исследовании мазков-отпечатков, приготовленных из материала, полу­ченного при пункционной биопсии грануляционной ткани с периферии очага. Не­большие кусочки биоптата растирают между двумя стеклами, высушивают на воздухе, фиксируют в метиловом спирте и окрашивают красителем Райта — Гимзы. Тельца Донована выявляются при этом в виде округлых коккобацилл разме­ром 1 X 2 мкм, располагающихся в кистевидных полостях цитоплазмы больших мононуклеарных клеток ( 111-2). Капсула окрашивается как плотная ацидо­фильная зона, окружающая бактерию, которая благодаря биполярному скопле­нию хроматина напоминает закрытую английскую булавку. Патогномоничная мононуклеарная клетка имеет 25—90 мкм в диаметре и содержит в цитоплазме многочисленные кистозные полости с тельцами Донована.

111-1. Обширная па­ховая гранулема, распро­страняющаяся вдоль мо­шонки и вовлекающая пахово-мошоночные складки с приподнятой, очищен­ной, разросшейся грану­ляционной тканью. я — до лечения; б — после лечения (с любезного согласия A. Brathwaite).

Перианальный. донованоз напоминает широкую кондилому вторичного сифи­лиса. Донованозу часто сопутствуют другие венерические заболевания, в частно­сти сифилис. В связи с этим перед началом лечения необходимо проводить по­вторные исследования в темном поле очагов поражения, а также серологические реакции на сифилис. В этом случае, если предполагаемая широкая кондилома не излечивается после соответствующего применения пенициллина по поводу сифи­лиса, следует вполне обоснованно предположить наличие донованоза. Это заклю­чение особенно актуально для стран, где донованоз является эндемической бо­лезнью.

111-2. Биопсия из язвы паховой гранулемы. Показаны мононуклеарные клетки, содержащие тельца Донована. Окраска по Рай­ту — Гимзе.

шечно в дозе 1 г каждые 12 ч в течение 10—15 дней. В Новой Гвинее при подо­зрении на наличие устойчивости возбудителя к тетрациклину применяется левомицетин перорально по 500 мл через 8 ч или гентамицин в дозе 1 мг/кг дважды в сутки. Сообщают также об эффективности ко-тримоксазола (триметоприм 160 мг, сульфаметоксазол 800 мг) дважды в сутки в течение 10 дней. Беременным жен­щинам с успехом рекомендуют эритромицин в дозе 500 мг через каждые 6 ч. Более детально лечение рассматривается в главе, написанной Hart (1984).