Разрывы сердца

Различают разрывы ранние и поздние, наружные и внутренние, медлениотекущие и одномоментные, полные и незавершенные.

Ранние разрывы возникают в первые дни заболевания на границе между непораженным (сокращающимся) и некротизиро-ванным миокардом.

Поздние разрывы встречаются редко и развиваются на фоне нарастающего растяжения поврежденного участка сердечной мышцы (развивающейся аневризмы).

Большинство разрывов с тампонадой сердца происходят в первую неделю заболевания, а,около половины всех случаев — в первые 3-е суток развития инфаркта миокарда.

Наружные разрывы с тампонадой сердца встречаются в 10 раз чаще внутренних. Вероятность наружных разрывов повышается у пациентов в пожилом и старческом возрасте, при выраженной артериальной гипертензии, первичном трансмуральном обшир ном инфаркте миокарда с тромбозом левой нисходящей артерии.

Клиническая картина наружного разрыва складывается из признаков пред разрывного периода и симптоматики тампонады сердца.

Для предразрывного периода характерны первичное транс-муральное поражение сердечной мышцы (наличие комплекса QS в двух или большем числе отведений ЭКГ), выраженный (более 5 мм) подъем сегмента ST над изоэлектрической линией, отсутствие положительной динамики ЭКГ, тяжелый болевой синдром с шоком. И боль, и шок рефрактерны к традиционной терапии. Временами боль может несколько ослабевать, не прекращаясь полностью, а затем возобновляться с прежней силой.

В момент разрыва вследствие тампонады сердца кровообращение прекращается, больные теряют сознание, отмечаются резкий цианоз лица, набухание шейных вен, через 1-2 мин наступа-

ет остановка дыхания. Развивается электромеханическая диссоциация, т. е. остановка кровообращения при сохраняющейся электрической активности сердца. Постепенно синусовый ритм замедляется, нарастают нарушения проводимости, водитель ритма смещается в АВ-соединепие, а затем в желудочки. Желудочковые комплексы все больше деформируются, расширяются, а их амплитуда снижается. В единичных случаях при разрывах сердца развивается вторичная фибрилляция желудочков.

При подозрении на тампонаду сердца необходимо немедленно провести пункцию полости перикарда и срочное хирургическое вмешательство.

Пункцию осуществляют в точке между основанием мечевидного отростка и левой реберной дугой длинной тонкой иглой, поединенной к шприцу с 0,5 % раствором новокаина. Новокаин вводят по мере постепенного продвижения иглы, которую направляют влево вверх по задней поверхности грудины под углом не более 30° к передней поверхности брюшной стенки. Постоянно потягивают за поршень шприца до появления в нем крови. Убедиться, что игла находится в полости перикарда, а не в желудочке, можно только по явному улучшению состояния больного в ответ на быструю эвакуацию крови.

Незавершенные разрывы часто приводят к кровоизлиянию в суб-эпикардиальные слои миокарда и образованию ложных аневризм.

Внутренние разрывы (перегородки, папиллярных мышц) встречаются редко.

Разрывы перегородки происходят при ее трансмуралыюм поражении в мышечной части. Обычно они развиваются на фоне тяжелого болевого синдрома, сопровождаются резким снижением артериального давления, быстро появляющейся и прогресси рующей правожелудочковой недостаточностью с болями в области правого подреберья вследствие острого увеличения печени, иногда желтухой, набуханием шейных вен. Появляется грубый пансистолический шум, сопровождающийся систолическим дрожанием и проводящийся влево и вправо. На ЭКГ нарастают признаки блокады правой, реже левой ножки пучка Гиса и перегрузки правого желудочка.

При разрыве или дисфункции папиллярных мышц бурно нарастают симптомы отека легких и артериальная гипотензия. Ха рактерен систолический шум митральной недостаточности, проводящийся влево, усиливающийся при положении на левом

боку, иногда сопровождающийся систолическим дрожанием, возможно появление специфического хордального писка.

При внутренних разрывах или дисфункции папиллярных мышц своевременная интенсивная терапия (глава 9) нередко позволяет добиться относительной стабилизации состояния больных. При наружном — практически невозможно получить даже кратковременный положительный эффект. Поэтому основное значение имеет предупреждение этого катастрофического осложнения. Вероятность ранних наружных разрывов сердечной мышцы, по-видимому, снижает внутривенное введение блокато-ров Р-адренорецепторов (ISIS-I), в предупреждении поздних может оказаться эффективным применение ингибиторов АПФ.