При неотложной диагностике аритмий следует придерживаться четырех основных принципов.
— строго соблюдать последовательность анализа ЭКГ,
— опираться только на четко определяемые признаки (ЧСЖ, регулярность ритма, продолжительность комплекса QRS
и др.);
— в первую очередь иметь в виду часто встречающиеся аритмии;
— проводить дифференциальную диагностику аритмий в той степени, в какой это имеет значение для оказания экстренной помощи.
Прежде всего необходимо отграничивать наджелудочковые аритмии от желудочковых, очаговые от реципрокных, выявлять лю бые нарушения проводимости. Для этого оценивают частоту, ритмичность и взаимосвязь возбуждения предсердий и желудочков, т. е. наличие зубцов, характеризующих возбуждение предсердий (Р, F, P', f), и их связь с комплексами QRS. Если предсердные комплексы видны неотчетливо, то чувствительность электрокардиографа увеличивают в 2 раза или используют специальное отведение ЭКГ по Лиану (электрод для правой руки устанавливают на рукоятку грудины, электрод для левой руки — в пятом межребе-рье у правого края грудины, запись осуществляют при положении переключателя коммутатора отведений на "I"). Наиболее информативна регистрация пищеводного отведения ЭКГ.
Для записи пищеводного отведения ЭКГ используют специальный пищеводный электрод, который вводят через нижний носовой ход (иногда через рот) при положении больного сидя или лежа на спине. В начале введения подбородок пациента долями быть прижат к грудине. При выраженной реакции на введе ние электрода в носоглотку закапывают 1 мл 2 % раствора лидо-каина. После введения электрода на 8-10 см просят больного, если это возможно, сделать несколько глотательных движений, что способствует продвижению электрода по пищеводу. Опти мальное положение электрода определяют с помощью ЭКГ. Для этого один из концов электрода соединяют с грудным отведением электрокардиографа и, продвигая электрод в пищевод, добиваются максимально возможной амплитуды зубцов, отражающих электрическую активность предсердий. На время регистрации
чреспищеводной электрокардиограммы просят больного задержать дыхание.
Для экстренной диагностики аритмий их удобно разделить на две группы: с нормальной продолжительностью желудочкового комплекса и широкими комплексами QRS.
Аритмии с нормальной продолжительностью комплекса QRS практически всегда наджелудочковые (суправентрикулярные). Среди них наиболее часто встречаются:
— реципрокные наджелудочковые тахикардии;
— мерцание и трепетание предсердий;
— ортодромные тахикардии при синдроме WPW;
— очаговые наджелудочковые тахикардии.
Среди аритмий с широкими комплексами QRS прежде всего следует различать:
— вышеупомянутые наджелудочковые аритмии, но при постоянной или преходящей блокаде ножек пучка Тиса;
— желудочковые тахикардии;
— мерцание, трепетание предсердий при синдроме WPW;
— антидромные тахикардии при синдроме WPW.
Для дифференциальной диагностики аритмий с широким комплексом QRS необходима оценка ранее снятых ЭКГ, позволяю щая исключить имевшуюся блокаду ножки пучка Гиса и наличие синдрома WPW. При отсутствии на прежних ЭКГ признаков предвозбуждения или постоянной блокады ножки пучка Гиса остается необходимость отграничить наджелудочковую тахикар дию с преходящей блокадой ножки пучка Гиса от желудочковой тахикардии.
При тахикардиях с широким комплексом QRS нужно особенно тщательно оценить форму и продолжительность комплексов QRS в грудных отведениях.
При тахизависимых внутрижелудочковых блокадах ширина комплекса QRS редко превышает 0,12 с, при желудочковой тахикардии она обычно больше 0,14 с.
При тахизависимой блокаде в отведении V, желудочковые комплексы чаще трехфазные и напоминают таковые при блокаде правой ножки. При желудочковой тахикардии комплексы QRS, как правило, одно- или двухфазные, часто в отведениях Vj-Vg направлены в одну и ту же сторону.
О желудочковом происхождении тахикардии может свиде тельствовать наличие комплексов типа QR в одном из отведений Уг-б! направление комплексов QRS в отведениях V4„6 вниз; отсутствие комплексов типа RS в грудных отведениях.
В определенной степени можно ориентироваться на пульса цию яремных вен и громкость I тона на верхушке сердца. При над-желудочковой тахикардии в момент выслушивания I тона вены спадаются, а громкость I тона постоянна. При желудочковой тахикардии звучность I тона изменяется, периодически может выслушиваться "пушечный" I тон. Необходимо учитывать (но не переоценивать!) состояние гемодинамики, которое обычно быстрее и значительнее ухудшается при желудочковой тахикардии.
В сомнительных случаях тахикардии с широким комплексом QRS следует расценивать как желудочковые. Показано пробное введение лидокаина, эффективность которого, как правило, свидетельствует в пользу желудочкового происхождения тахикардии.
При тяжелом расстройстве гемодинамики нужно, не теряя времени на дифференциальную диагностику, проводить ЭИТ.
Сведения по диагностике основных нарушений сердечного ритма и проводимости с помощью ЭКГ изложены в главе 3. Главные диагностические признаки и методы подавления часто встречающихся аритмий обобщены в табл. 2.2. Методика медикаментозного подавления аритмий и особенности применения антиаритмических препаратов в неотложных случаях приведены ниже.
Главная страница --> 