Внутрижелудочковые блокады — замедление или прекращение проведения по системе Гиса-Пуркинье.
Внутрижелудочковые блокады подразделяют по локализации, степени и устойчивости.
По локализации различают:
— блокаду левой ножки пучка Гиса;
— блокаду передней ветви левой ножки;
— блокаду задней ветви левой ножки;
— блокаду правой ножки пучка Гиса;
— блокаду правой ножки и передней ветви левой ножки;
— блокаду правой ножки и задней ветви левой ножки;
— трехпучковую блокаду;
— периферическую (очаговую) блокаду.
Блокады могут быть проксимальные (в пучке Гиса) и дисталь-ные (на уровне ножек или ветвей левой ножки).
При длительности комплекса QRS 0,10-0,11 с внутрижелу-дочковую блокаду условно считают неполной, а при длительности 0,12 с и более — полной.
Внутрижелудочковые блокады могут быть постоянными и непостоянными (преходящие, перемежающиеся, альтернирующие, латентные).
При внутрижелудочковых блокадах:
— возникает асинхронизм деполяризации желудочков;
— волна возбуждения распространяется окольным путем;
— изменяется последовательность деполяризации желудочков;
— развивается асинхронизм реполяризации желудочков.
К основным электрокардиографическим признакам нарушения внутрижелудочковой проводимости относятся:
1) увеличение продолжительности комплекса QRS свыше 0,1 с;
2) деформация комплекса QRS;
3) изменение электрической оси сердца (угла а);
4) дискордантное по отношению к комплексу QRS смещение сегмента ST и зубца Т.
При блокаде правой ножки пучка Гиса возбуждение желудочков, как и в норме, начинается в левой части межжелудочковой перегородки, затем распространяется на левый желудочек и, с запаздыванием, на правый с соответствующим асинхрониз-мом реполяризации. Поэтому к основным электрокардиографическим признакам блокады правой ножки пучка Гиса относятся: 1) увеличение продолжительности комплекса QRS;
2) увеличение продолжительности и деформация конечной части комплекса QRS с появлением позднего зубца R'a-^v, пРи R' > г и зазубренного зубца Ss л L Vj vr. J
3) отклонение электрической оси сердца (угла а) вправо;
4) дискордантные по отношению к QRS изменения реполяриза-ции — депрессия сегмента ST, отрицательный асимметрич ный зубец Т в отведениях V,--V2, III, aVF ( 3.8).
При блокаде левой ножки пучка Гиса возбуждение желудочков начинается в правой части межжелудочковой перегородки, затем распространяется на правый желудочек и, с запаздыванием, на левый, с соответствующим асинхронизмом реполяризации. Поэтому к основным электрокардиографическим признакам блокады левой ножки пучка Гиса относятся:
1) увеличение продолжительности комплекса QRS;
2) деформация начальной части комплекса QRS с исчезновени ем зубца q, высоким и расщепленным зубцом R в отведениях I, aVL, V5-V6, комплексом типа rS или QSv^huvf;
3) отклонение электрической оси сердца (угла а) влево;
4) дискордантные по отношению к QRS изменения реполяризации — депрессия сегмента ST и отрицательный асимметричный зубец Т в отведениях I, aVL, V5-Ve ( 3.9).
Неполная блокада левой ножки пучка Гиса распознается по расширению комплекса QRS до 0,10-0,11 с и исчезновению зуб ца q в отведениях I, aVL, V5- Ve, часто с зазубренностью на восходящем колене зубца R.
При блокаде передней ветви левой ножки пучка Гиса изменяется последовательность возбуждения левого желудочка. Возбуждение желудочков начинается с межжелудочковой перегородки, затем по правой ножке пучка Гиса распространяется на правый желудочек, а по задней ветви левой ножки на задние нижние отделы левого желудочка. Далее — с запаздыванием распространяется по левому желудочку влево и вверх. Поэтому к основным электрокардиографическим признакам блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса относятся:
1) отклонение электрической оси сердца влево (угол а < -30°) с формированием максимального по амплитуде зубца Rdvb в отведении II зубец R по амплитуде меньше зубца S;
2) увеличение амплитуды зубцов SVs-vfi;
3) углубление зубцов qi, avL> иногда исчезновение зубцов qVs~veJ появление зубцов q^-v,;
4) увеличение продолжительности комплекса QRS до 0,10— ОД 1с ( 3.10).
При блокаде задней ветви левой ножки пучка Тиса изменяется последовательность возбуждения левого желудочка. Возбуждение желудочков начинается с деполяризации межжелудочковой перегородки, правого и, по передней ветви левой ножки Гиса, левого желудочков, а затем с запаздыванием распространяется вправо и вниз. Поэтому к основным электрокардиографическим признакам блокады задней ветви левой ножки относятся: 1) отклонение электрической оси сердца вправо (угол а > +120°),
с максимальным по амплитуде зубцом Rnh в отведении aVR
зубец R>Q(S);
2) отклонение электрической оси сердца вправо более чем на 40° от исходного положения при динамическом наблюдении;
3) увеличение продолжительности комплекса QRS до 0,10— 0,11с.
При двусторонних блокадах наблюдаются признаки замедления проводимости по правой ножке пучка Гиса и передней или задней ветви левой ножки.
Неполную трехпучковую блокаду диагностируют по сочетанию признаков двусторонней или полной блокады левой ножки с замедлением АВ-проведения; полную — по АВ-диссоциации с идиовентрикулярным ритмом частотой 35 и менее в 1 мин и широкими деформированными комплексами QRS.
Периферические (очаговые) блокады проявляются деформацией комплексов QRS по меньшей мере в двух отведениях ЭКГ.