К основным антикоагулянтам непрямого действия относятся производные кумарина (варфарин, аценокумарол) и индандиона (фенилин). Непрямые антикоагулянты блокируют активацию протромбина, факторов VII, IX, X и эндогенного антикоагулянт-ного белка С. Этот процесс связан с ингибированием эпоксидре-дуктазы, которая модифицирует витамин К в активную форму.
В большинстве стран мира в качестве непрямых антикоагу лянтов назначают производные кумарина. В России из кумарино-вых производных пока зарегистрирован лишь аценокумарол, поэтому данный препарат будет рассмотрен более подробно. В этом разделе представлены также варфарин, поскольку он является "золотым стандартом" непрямых антикоагулянтов и большин ство многоцентровых исследований проведено именно с ним, фе-ниндион (фенилин), потому что его применяют в нашей стране.
Аценокумарол (синкумар) назначают, подбирая дозу препарата исходя из изменений протромбинового времени. Рекомендуется пользоваться международным нормализационным индексом — МНИ. В большинстве случаев достаточно добиться увеличения МНИ в пределах от 2 до 3, что соответствует увеличению протромбинового времени в 1,3-1,5 раза по сравнению с исходным. У больных с механическими протезами клапанов сердца необходимо более значительное увеличение МНИ (от 3 до 4) и протромбинового времени (до 1,5). Протромбиновое вре мя или МНИ определяют до начала лечения, на 2-й и 3-й день терапии, а затем (если нет существенных колебаний этого показателя) — 1 раз в неделю.
Суточную дозу синкумара принимают в один прием в одно и то же время. В первый день синкумар, как правило, назначают в дозе 4-6 мг; постепенно дозу снижают до поддерживающей (около 2 мг/сут).
Побочные эффекты: носовые кровотечения, кровоточивость десен, кожные кровоизлияния, гематурия (в этих случаях доста-
точно уменьшить дозу или отменить препарат на 2-3 дня), тошнота, рвота, диарея, увеличение активности печеночных трапс-аминаз, сыпь, алопеция, повышение температуры тела, некроз кожи.
Примечание. Имеются сообщения о тератогенности и эмбрио-токсичности синкумара.
При повышенном ке развития гематурии ежедневно, а затем 1-2 раза в неделю осуществляют исследование мочи.
При передозировке, как правило, достаточно отменить препарат. В тяжелых случаях назначают витамин К — от 5 до 10 мг внутривенно или подкожно. Обычно этого хватает для того, чтобы в течение суток нормализовать протромбиновое время. При выраженном кровотечении вводят внутривенно свежезамороженную плазму.
Варфарин (кумадин) в первые 2 дня лечения назначают по 10 мг/сут. В дальнейшем дозу подбирают исходя из протром-бинового времени или МНИ ( Аценокумарол). Поддерживающая доза обычно составляет около 2 мг/сут.
На фоне терапии гепарином лечение варфарином начинают за 2-3 дня до его отмены.
Фениндион (фенилин) назначают внутрь в первый день — 120-180 мг за 3-4 приема; во второй день — 90-150 мг; затем по 30-60 мг/сут в зависимости от МНИ ( Аценокумарол). При острых тромбозах применяют вместе с гепарином.
Среди побочных эффектов фенилина отмечаются аллерги ческие реакции и угнетающее действие препарата па кроветворение. Возможно окрашивание ладоней в оранжевый цвет, мочи — в розовый, что не опасно и не требует отмены препарата.
При назначении непрямых антикоагулянтов следует учиты вать их взаимодействие с другими лекарственными препаратами.
Лекарственные средства, усиливающие действие непрямых антикоагулянтов:
— амиодарон;
— аспирин и другие НПВС;
— клофибрат;
— хинидин;
— антацидные препараты;
— глюкокортикоидные гормоны;
— никотиновая кислота;
— цефалоспорины;
— декстран.
Лекарственные средства, ослабляющие действие непрямых антикоагулянтов:
— барбитураты;
— диуретики;
— сердечные гликозиды;
— спиронолактон;
— витамины С и К;
— холестирамин.
Алкоголь способен как усиливать, так и ослаблять действие непрямых антикоагулянтов.
Главная страница --> 