Тромболитические средства переводят плазминоген из неактивного состояния в активное — плазмин. Плазмин разрушает фибрин. Эффективность тромболитической терапии зависит от:
— времени начала лечения;
— методики применения препарата;
— качества препарата.
При инфаркте миокарда раннее (в первые 6 ч заболевания) внутривенное (в течение 20-30 мин) введение качественной стрепто-киназы так же действенно и безопасно, как применение тромбо-литических препаратов последующих поколений.
При продолжающихся ангинозных болях и сохраняющемся подъеме сегмента ST введение стрептокиназы показано и в более поздние (6-12 ч) сроки; к тому же точно определить начало заболевания возможно далеко не всегда.
Основные показания:
— развивающийся трансмуральный инфаркт миокарда;
— массивная ТЭЛА с тяжелыми расстройствами гемодинамики;
— тромбоз магистральных артерий при невозможности экстренного хирургического лечения.
Противопоказания, побочные эффекты и методику применения при инфаркте миокарда в главе 6, о применении других тром-болитических средств — ниже.
Стрептокиназа (кабикиназа, стрептаза) — белок с молекулярной массой около 50 000 дальтон, продуцируемый р-гемолитичес-ким стрептококком. При соединении с плазминогеном стрептокиназа образует комплекс, активирующий переход плазминогена в плазмин — протеолитический фермент, растворяющий фибрин.
При инфаркте миокарда 1 500 000 ME стрептокиназы вводят внутривенно в течение 20-30 мин.
Доза 1 500 000 ME выбрана эмпирически. Стрептокиназа является антигеном к стрептококку. Антитела к стрептококку, циркулирующие в крови, нейтрализуют часть вводимой стрептокиназы, поэтому для получения терапевтического эффекта стрептокиназу назначают в заведомо избыточной дозе. Есть данные, что 750 000 ME стрептокиназы эффективны в той же степени, что и 1 500 000 ME (подробно в главе 6).
При тромбозе глубоких вен, ТЭЛА или артериальной окклюзии — 250 000 ME внутривенно в течение 30 мин, а затем оставшиеся 1 250 000 ME внутривенно со скоростью 100 000 МЕ/ч.
Контроль. При проведении тромболитической терапии тром-биновое время обычно увеличивается в 2-4 раза по сравнению с исходным, тромбопластиновое время — в 1,5-2,5 раза, содержание фибриногена снижается в 2-3 раза.
Побочные эффекты: возможны аллергические реакции (от повышения температуры тела до анафилактического шока), кровотечения (внутренние, наружные, из мест инъекций), снижение артериального давления при быстром введении.
После лечения титр антител к стрептокиназе долго остается высоким, поэтому ее не рекомендуют назначать повторно в течение ближайших 2 лет.
Анизоилированный плазминоген-стрептокиназиый активированный комплекс (анистреплаза, АПСАК) — неактивная форма стрептокиназы, при растворении которой образуется активный комплекс, способствующий образованию плазмина и обладающий высоким сродством к тромбу.
АПСАК вводят внутривенно струйно в течение 5 мин в дозе 30 ЕД.
Единственное существенное отличие от стрептокиназы, имеющее практическое значение,— возможность вводить АПСАК внутривенно струйно.
Тканевый активатор плазминогена (алтеплаза, ТАП) — сери-новая протеаза, обладающая высоким сродством к фибрину,
в силу чего препарат преимущественно действует на плазмино-ген, связанный с фибрином, т. е. на тромб.
При инфаркте миокарда ТАП назначают по разным схемам.
По первой из них 10 мг ТАП вводят внутривенно струйно, затем 50 мг в течение 1 ч, после еще 40 мг со скоростью 20 мг/ч (всего 100 мг).
По другой схеме назначают 15 мгТАП внутривенно в течение 30 мин, а затем из расчета 0,5 мг/кг(но не более 85 мг) в течение 1,5 ч.
Наконец, предлагают вводить 100 мг ТАП внутривенно струйно медленно в два этапа по 50 мг с интервалом 30 мин (глава 6).
При ТЭЛА 100 мг ТАП вводят внутривенно в изотоническом растворе натрия хлорида в течение 2 ч.
У больных с инфарктом миокарда вместе с ТАП назначают гепарин.
В случае кровотечения для нейтрализации действия ТАП внутривенно вводят неспецифический ингибитор сериновой протеазы — апротинин (трасилол, контрикал).
Побочные эффекты: кровоизлияния, тромбоцитопения, анафилактические реакции, лихорадка, сыпь, тошнота, артериальная гипотензия, одышка.
Главная страница --> 