Основные различия между стенокардией напряжения и болевыми ощущениями иного происхождения приведены в табл. 5.1. При этом нужно иметь в виду, что типичные птупы стенокардии напряжения могут развиваться у больных не только с ИБС, но и с аортальным стенозом или гипертрофической кардиомио-патией.
Чаще всего стенокардию приходится дифференцировать от болей в области сердца (кардиалгии) или в левой половине грудной клетки при других заболеваниях.
Заболевания с болевым синдромом в левой половине грудной клетки(по А. И. Воробьеву и соавт., 1980) /. Боли виекардиалъиого происхождения при:
1) заболеваниях периферической нервной системы и мышц плечевого пояса (остеохондроз, межреберная невралгия, пле-челопаточный периартроз; синдромы позвоночного нерва, шейно-плечевой, передней лестничной мышцы, лопаточно-реберный, "плечо-кисть" и др.);
2) сириигомиелии;
3) патологических изменениях ребер (повышенная подвижность VIII-X ребер, травмы, болезненное утолщение реберных хрящей);
4) заболеваниях легких, плевры, средостения;
5) заболеваниях органов брюшной полости (диафрагмальная грыжа, эзофагит, пептическая язва пищевода, калькулезный холецистит, панкреатит, расположение толстой кишки над печенью, метеоризм; воспаление лимфатических узлов, желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки и др.).
//. Кардиалгии при:
1) хроническом тонзиллите, миокардитах, перикардитах;
2) алкоголизме;
3) синдроме WPW;
4) пролапсе митрального клапана;
5) неврозах сердца;
6) дисгормональныхкардиопатиях;
7) медикаментозных кардиопатиях.
Стенокардию чаще приходится дифференцировать от кардиалгии при нейроциркуляторной дистонии, некоторых заболеваниях сердца, гипертонической болезни, от болей в левой половине грудной клетки при остеохондрозе шейного и верхнегрудного отделов позвоночника, болевого синдрома при заболеваниях органов брюшной полости.
К наиболее частым признакам кардиалгии при нейроциркуляторной дистонии И. Г. Аллилуев и соавт. (1985) относят:
1) непостоянство болевых ощущений (по интенсивности, длительности, локализации, условиям возникновения);
2) эффект приема седативных средств (корвалол, валидол, диа-зепам);
3) множество сопутствующих симптомов (страх, перебои в сердце, ощущения нехватки воздуха).
Для кардиалгии при миокардитах, кардиомиопатиях, поражении клапанного аппарата сердца типичны длительность, волнообраз-ность, возникновение или усиление после нагрузки, несоответствие силы и продолжительности боли состоянию пациента, изменения размеров сердца и аускультативной симптоматики. Кардиалгии нередко наблюдаются у больных с гипертонической болезнью. Они могут быть обусловлены подъемом артериального давления со стимуляцией механорецепторов аорты и левого желудочка. В других случаях боли появляются после приема ди уретиков, при введении сердечных гликозидов, длительной терапии симпатолитиками [Кушаковский М. С, 1982].
Плевроперикардиальные боли носят острый, колющий характер, усиливаются на вдохе, при кашле, связаны с изменением положения тела. Плевральные боли уменьшаются, когда больной сидит, наклонившись в сторону поражения, перикардиальные — при наклоне грудной клетки вперед. При аускультации в этих случаях может выслушиваться шум трения плевры или перикарда.
Боли при остеохондрозе шейного или верхнегрудного отделов позвоночника отличаются продолжительностью, интенсивностью, связаны с переохлаждением, движениями туловища. Наблюдаются резкая болезненность при пальпации и положительные симптомы натяжения.
Боли при заболеваниях органов брюшной полости часто связаны с приемом пищи (усиливаются или ослабевают после еды при язве желудка или двенадцатиперстной кишки, снимаются глотком воды при пептической язве пищевода, появляются пос ле еды и при переходе в горизонтальное положение при диафраг-мальной грыже). В этих случаях отмечаются и другие симптомы поражения желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, изжога, дисфагия. Ценную информацию может дать пальпация живота (наличие симптомов раздражения брюшины, увеличенного желчного пузыря, резкая болезненность при заведении пальца за мечевидный отросток и т. д.). При оценке реакции на прием нитроглицерина надо учитывать, что он может уменьшать или купировать боли при заболеваниях органов брюшной полости за счет спазмолитического действия на желчные пути, желудочно-кишечный тракт, мочеточники, матку.
Еще раз подчеркнем, что боль при других заболеваниях (остеохондрозе, холецистите и пр.) острее, сильнее и продолжительнее, чем при стенокардии, и всегда "заслоняет" ангинозную.
В неотложных случаях сомнения в генезе болевого синдрома в разумных пределах следует трактовать в пользу стенокардии. Данные электрокардиографического исследования имеют второстепенное значение (глава 7).
Важно помнить, что боль или неприятные ощущения в любом месте от нижней челюсти до надчревной области могут быть ангинозными, если возникают на пике нагрузки, кратковременны, быстро снимаются нитроглицерином.
Главная страница --> 