Диагностические критерии, механизм развития, главные направления интенсивной терапии, опасности и осложнения при нестабильной стенокардии совпадают с таковыми при инфаркте миокарда без патологического зубца Q. Поэтому нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда без патологического зубца Q объединяют единым термином острый коронарный синдром.
Поскольку развитие нестабильной стенокардии непосредственно угрожает жизни больного, необходима незамедлительная госпитализация, по возможности — в палаты интенсивного наблюдения специализированных кардиологических отделений.
Главная цель, лечебных мероприятий при нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда без патологического зубца Q заключается в снижении ка внезапной коронарной смерти и крупноочагового инфаркта миокарда.
Ближайшие (тактические) задачи лечения:
— устранение боли;
— предупреждение внезапной смерти и инфаркта миокарда.
Отдаленные (стратегические) задачи:
— заживление поврежденной атеросклеротичес^ой бляшки;
— предупреждение дестабилизации течения заболевания.
Препаратами выбора для лечения больных с нестабильной стенокардией являются нитраты, блокаторы (3-адренорецепторов, антикоагулянты и антиагреганты (антитромбоцитарные средства).
Больным с острым коронарным синдромом обязательно назначение сочетания антиангинальных препаратов.
Нитропрепараты (нитроглицерин, изосорбида ди- или мононитрат) обладают высокой антиангинальной активностью, предупреждают рецидивы ангинозной боли, снижают вероятность развития инфаркта миокарда (хотя этот эффект Окончательно не доказан), но не влияют на выживаемость. До стабилизации со стояния больного необходимо обеспечить непрерывное действие нитропрепаратов. В тяжелых случаях их вводят постоянно внутривенно. При продолжительном (более 10-12 ч) внутривенном введении следует учесть возможность развития толерантности к нитропрепаратам. При плохой переносимости и для снижения вероятности возникновения толерантности нитропрепараты можно заменить на молсидомин (корватон).
В отличие от других антиангинальных средств положительное влияние блокаторов р-адренорецепторов на выживаемость не вызывает сомнений. Поэтому больным с нестабильной стенокардией, не имеющим противопоказаний к их применению, бло-каторы (3-адренорецепторов следует назначать в возможно более ранние сроки. В тяжелых случаях препараты вначале вводят внутривенно, а затем назначают внутрь. Чаще всего используют пропранолол, метопролол, атенолол, так как эти лекарственные средства не только положительно зарекомендовали себя в многочисленных исследованиях, но и выдержали испытание временем.
Метопролол в первые часы рекомендуют вводить внутривенно по 5 мг в течение 2 мин, повторяя инъекции с интервалом в 5 мин до достижения суммарной дозы 15 мг. Далее препарат назначают внутрь по 50 мг через б ч (200 мг/сут).
При противопоказаниях к лечению блокаторами р-адренорецепторов используют антагонисты кальция, из которых наиболее эффективен дилтиазем [Van Gilst W. H., Lie К. I., 1996]. Препараты группы нифедипина относительно противопоказаны.
При лечении больных с нестабильной стенокардией чрезвычайно важно не допускать чрезмерного снижения перфузионно-го коронарного, а значит, артериального давления!
В случае развития артериальной гипотензии в первую очередь необходимо уменьшить дозу, а если этого недостаточно, полностью отменить лекарственные средства, способствующие снижению артериального давления.
Так как возникновение нестабильной стенокардии преимущественно связано с нарастающим птеночным тромбом, особое значение в ее лечении отводится использованию антитром-боцитарных средств и антикоагулянтов.
При нестабильной стенокардии отмечена высокая терапевтическая активность ацетилсалициловой кислоты (160-325 мг/сут). По данным исследования Veterans Administration Cooperative Study, включение в комплексную терапию ацетилсалициловой кислоты (325 мг/сут) снижает частоту развития инфаркта миокарда на 53 %, а общую летальность — на 51 %.
Терапевтической ценностью при нестабильной стенокардии обладает гепарин. Наиболее эффективным способом введения гепарина при нестабильной стенокардии является его непрерывное внутривенное капельное вливание со скоростью 1000 ЕД/ч (24 000 ЕД/сут). После стабилизации состояния больного гепа-
рин вводят подкожно по 5000 ЕД через 6 ч. Особенно эффективно назначение гепарина вместе с ацетилсалициловой кислотой. Показано, что при нестабильной стенокардии лечение гепарином и ацетилсалициловой кислотой снижает частоту случаев смерти и нефатального инфаркта миокарда на 72 % (исследование RISC).
Индивидуальная Чувствительность к гепарину варьируется в широких пределах, поэтому при лечении гепарином необходим постоянный контроль за АЧТВ. Для получения максимального терапевтического эффекта дозу гепарина подбирают таким образом, чтобы АЧТВ оставалось увеличенным в 2 раза по сравнению с нормой.
В случае прекращения лечения гепарином возможно усиление процессов тромбообрааования. При продолжительной терапии гепарином повышается вероятность развития тромбоцитопении.
Значительно легче проводить эффективное лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без патологического зубца Q с помощью низкомолекулярных гепаринов. При остром коронарном синдроме подкожное введение эноксапарина (клек-сана) по 1 мг/кг через 12 ч оказалось даже более результативным, чем постоянное внутривенное вливание нефракционированного гепарина, при этом подбор дозы по лабораторным показателям не требовался (ESSENCE). Высокая эффективность и безопасность клексана при нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда без Qполностью подтвердились в исследовании TIMI1 lb.
Лечение начинают в внутривенного введения 30 мг клексана. Первые 3-8 сут препарат вводят подкожно в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки. С 8 сут клексан назначают подкожно по 40 мг (при массе тела свыше 65 кг — по 60 мг) 2 раза в сутки. ГГри необходимости поддерживающая терапия может продолжаться до 6 недель.
Хорошие результаты получены при нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда без Q, в случае длительной терапии другим низкомолекулярным гепарином — дальтепарином (фрагмииом:). Так, в исследовании FRISCI фрагмин использовали подкожно по 120 МЕ/кг 2 раза в сутки первые б дней и по 7500 ME 1 раз в сутки последующие 35-45 дней, что привело к достоверному снижению ка развития инфаркта миокарда. Высокая эффективность и безопасность фрагмина у больных этой категории получили полное подтверждение в исследовании FRISC И.
Из трех самым известных низкомолекулярных гепаринов (клексан, фрагмин, фраксипарин) наименее безопасным при не-
стабильной стенокардии и инфаркте миокарда без Q оказалось лечение фраксипарином (PRAXIS).
Гирудин — прямой ингибитор тромбина, вызывает стабильную гипокоагуляцию.
В исследовании OASIS получены положительные результаты при назначении рекомбинантного гирудина (lepirudin) в средних дозах при нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда без Q. Эти данные подтвердились в крупном исследовании лепи-рудина OASIS 2.
У больных нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без Q высокоэффективны антагонисты рецепторов тромбоци тов GP НЬ/Ша ламифибан и интегрилин. Канадское исследование ламифибана выявило, что его внутривенное введение при нестабильной стенокардии в течение 3-5 сут достоверно снижает вероятность смерти, инфаркта миокарда и потребность в ангиопластике. Аналогичные результаты получены при исследовании эффективности и безопасности интегрилина (PURSUIT).
Применение тромболитических средств при нестабильной стенокардии, как показал мета-анализ результатов девяти контролируемых исследований, повышает относительный к развития инфаркта миокарда [Waters D., Lam J., 1992]. По-видимому, это в значительной степени можно объяснить тем, что у данной категории больных очень велика вероятность ретром-боза, так как поверхность сосуда с поврежденным эндотелием и остаточным тромбом высоко тромбогенна.
Решающее значение для лечения больных с тяжело протека ющей нестабильной стенокардией имеют хирургические методы восстановления коронарного кровотока (аортокоронарное шунтирование, чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика).
Поэтому при отсутствии эффекта от интенсивной медикаментозной терапии на протяжении более чем 48 ч, следует рассмотреть возможность проведения хирургического вмешательства.
О стабилизации стенокардии судят по отсутствию ангинозной боли на протяжении не менее 48 ч.
В течение нескольких месяцев (если больной не был прооперирован) к возобновления нестабильной стенокардии, развития инфаркта миокарда и внезапной смерти, особенно при сохраняющейся в покое депрессии или при эпизодах элевации сегмента ST, остается очень высоким.
Главная страница --> 