:: Статьи :: :: Здоровое питание :: :: Травоведение :: :: Внешность :: :: Лекарства ::
:: Общая медицина :: :: Педиатрия :: :: Лекарства :: :: Косметология :: :: Факты ::
:: Возраст :: :: Социология :: :: Психика :: :: Вес :: :: Зависимость ::


Главная страница --> Познавательные медицинские публикации

Тромбоз полостей сердца .. | Антитромботические средства .. | Антикоагулянты .. | Непрямые антикоагулянты .. | Скрытый голод .. |


Основные антиангинальные препараты


Антиангииальная терапия подразумевает прием соответствующих лекарственных препаратов и их сочетаний.

К антианшнальным следует относить лекарственные средства, предупреждающие птупы стенокардии (т. е. улучшающие качество жизни) и увеличивающие продолжительность жизни больных с ИБС.

Доказано, что такими свойствами обладает большинство бло-каторов р-адрепорецепторов.

Нитраты и сиднонимины преимущественно влияют на качество жизни, увеличивая толерантность к физической нагрузке.

Препараты, воздействующие главным образом на тонус коронарных артерий (антагонисты кальция), эффективны при их спазме.

При тяжелом поражении коронарных артерий использование лекарственных средств, выраженно снижающих тонус коронарных артерий, может усугубить ишемию за счет расширения непораженных сосудов и перераспределения кровотока в их пользу ("синдром обкрадывания"). Особенно опасно применение препаратов с выраженным вазодилатирующим действием, прежде всего антагонистов кальция группы нифедипина, у больных с острыми коронарными синдромами.

При тяжелом поражении коронарных артерий дистальнее стеноза кровоснабжение поврежденного участка миокарда в основном зависит от перфузионного давления (разницы между диастолическим давлением в аорте и левом желудочке) и продолжительности диастолы. Поэтому в таких случаях показаны нитраты (снижают диастолическое давление в левом желудочке) и блокаторы р-адренорецепторов (удлиняют диастолу).

Перспективно применение средств для миокардиалыюй протекции (триметазидин).

Нитропрепараты более 100 лет остаются в основной группе антиангинальных средств. Главное действие этих препаратов — неспецифическая релаксация гладких мышц независимо от их иннервации. Нитраты снижают тонус вен и в меньшей степени тонус артерий.

Установлено, что эндотелий сосудов выделяет фактор релаксации (endotelium derived relaxing factor — "медиатор релаксации", "эндотелиальпый гормон"), который, как и активный компонент нитратов, является оксидом азота. При повреждении эндотелия (например, атеросклеротическом) выделение фактора релаксации снижается, что вызывает повышение тонуса сосудов

и агрегации тромбоцитов. Таким образом, терапия нитратами высокоэффективна и безопасна, потому что она физиологична и является заместительной. По утверждению W. Bussman (1992), "применяя нитроглицерин, терапевт фактически держит в руках эндотелиальный гормон".

Улучшение коронарного кровотока под действием нитратов происходит в результате нормализации тонуса коронарных артерий, снижения тонуса периферических вен, а значит, и диасто-лического давления в левом желудочке, что увеличивает градиент давления и способствует перераспределению кровотока от эпикарда в пользу наиболее уязвимых субэндокардиальных слоев. Расширение экстрамуральных и субэпикардиальных коронарных артерий повышает кровоток через коллатерали и стено-зированные участки сосуда вследствие уменьшения степени динамического стеноза, спазмолитического действия, увеличения количества функционирующих капилляров.

Снижение потребности миокарда в кислороде происходит за счет уменьшения напряжения стенки и объемов левого желудочка, а также систолического давления.

Наконец, нитраты препятствуют адгезии и агрегации тромбоцитов.

Таким образом, при стенокардии нитраты действуют сразу потрем направлениям: восстанавливают нарушенную регуляцию тонуса коронарных артерий, уменьшают пред- и постнагрузку на сердце, препятствуют тромбообразованию.

Нитраты расслабляют гладкую мускулатуру бронхов, желч ного пузыря, желчных протоков, пищевода, кишечника, мочеточников, матки.

Показания:

— профилактика и купирование птупов стенокардии;

— острый инфаркт миокарда;

— острая застойная сердечная недостаточность;

— острое повышение артериального давления у пациентов с ангинозной болью или застойной сердечной недостаточностью;

— проведение коронарографии или ангиопластики.

Выявлена эффективность нитроглицерина при почечной колике, печеночной колике, синдроме Рейно.

При оказании экстренной помощи и затруднении с венопунк-цией орошение кожи аэрозолем нитроглицерина может значи-

телыю помочь в выполнении этой манипуляции без ка возникновения системных побочных реакций. Местное применение нитратов улучшает течение флебитов, вызванных внутривенным введением лекарственных средств.

Толерантность к иитропрепаратам. По данным С. Ю. Марцевича (1996), у 15-20% больных со стенокардией толерантность к нитратам не развивается даже при длительном применении препаратов, у 10-15 % — при регулярном приеме нитратов их антиангинальное действие прекращается, в остальных случаях — ослабевает в различной степени. Доказано, что особенно быстро (уже с первых суток применения) толерантность развивается к трансдермальным формам нитроглицерина, а через 1-2 нед их антиангинальная активность может практически полностью прекратиться [Abrams J., 1987]. Быстрое развитие толерантности отмечено и при постоянном внутривенном введении нитроглицерина [Zimrin D. и соавт., 1988]. При назначении обычных непролонгированных форм нитропрепаратов внутрь толерантность развивается медленно и не у всех пациентов. При применении буккальной формы нитроглицерина или его назначении сублингвально толерантность не развивается или развивается крайне редко и медленно. Для предотвращения развития толерантности целесообразно, если позволяет состояние больного, назначать нитраты утром и днем, делая перерыв на вечерние и ночные часы. Безусловно, при тяжелом или нестабильном состоянии больного (острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия) такие свободные от влияния нитратов временные промежутки недопустимы. Известно, что определенное значение для предотвращения развития и устранения толерантности к нитратам может иметь их совместное назначение с препаратами-донорами сульфгидрильных групп (метионин). Выявили, что аналогичное действие оказывают и ингибиторы АПФ, как содержащие сульфгидрильные группы (каптоприл), так и не содержащие таковых (периндоприл) [Вакуловская М. К., 1995].

Эффект последействия. После окончания действия некоторых нитропрепаратов толерантность к физической нагрузке может оказаться ниже исходной. Это явление получило название "эффект последействия", или "эффект нулевого часа". Эффект последействия сустака описан В. И. Метелицей и соавт. еще в 1978 г., а в дальнейшем был обнаружен и у трансдермальных форм нитратов [Frishman W., 1992].

Побочные эффекты нитропрепаратов чаще всего проявляются давящей, распирающей головной болью, сопровождающейся головокружением, шумом в ушах, снижением артериального давления. Возможно учащение, а у пациентов, принимающих (3-адреноблокаторы,— уменьшение ЧСС. В редких случаях развивается синдром малого выброса (снижение конечного диа-столического давления в левом желудочке и ударного объема сердца, артериальная гипотензия, тахикардия, нарушение сознания), а при применении очень высоких доз — метгемогло-бинемия. При использовании аппликационных форм нитроглицерина может возникнуть жжение в месте наложения препарата. Как исключение наблюдается парадоксальное действие нитратов — развитие коронароспазма [Петросян Ю. С. и соавт., 1986].

Следует остановиться на проблеме появления головной боли при приеме нитратов. Прежде всего надо отметить, что при продолжении лечения нитропрепаратами головная боль обычно проходит. Для предупреждения головной боли рекомендуется начинать лечение с малых доз нитратов, назначать нитраты вместе с ментолом (капли Вотчала) или щшнаризином. В начале терапии можно использовать не нитропрепараты, а сиднонимины. Облегчить головную боль помогает прием аскофена, иногда — вдыхание паров нашатырного спирта.

При развившейся в ответ на прием нитратов гипотензии больного нужно уложить с приподнятыми нижними конечностями, в тяжелых случаях показано внутривенное введение жидкости.

При метгемоглобииемии проводят оксигенотерапию, внутривенно вводят 1 г аскорбиновой кислоты, в тяжелых случаях используют антидот (метиленовый синий).

' Противопоказано назначение нитропрепаратов при артериальной гипотензии, инфаркте правого желудочка, гипертрофической кардиомиопатии, констриктивном перикардите, тампонаде сердца, стенозе аорты, гиповолемии, значительном повышении внутричерепного давления. Специальные исследования возможности применения нитратов у больных с повышенным внутриглазным давлением не обнаружили противопоказаний к их использованию при глаукоме. Нитропрепараты относительно противопоказаны только при тяжелой закрыто-уголыюй форме глаукомы [Гольдовская Н. А., 1988].

В клинической практике применяют три основных нитропре-парата:

— нитроглицерин (тринитрат);

— изосорбидади нитрат;

— изосорбида мононитрат.

Все три нитропрепарата выпускают в разных лекарственных формах (таблетки, капсулы, аэрозоль, раствор для сублингваль-ного применения, раствор для внутривенного введения, мазь), а также на полимерной основе, как в обычной, так и в пролонгированной формах (табл. 5.3).

Нитроглицерин. Для приема под язык нитроглицерин производят в таблетках, капсулах и растворе. Доза в 1 таблетке или капсуле (0,5 мг) может быть велика для больных молодого возраста, принимающих нитроглицерин впервые, и недостаточна для пожилых пациентов, длительно пользующихся нитропрепа-ратами. Реже нитроглицерин применяют в каплях (3-4 капли) на сахар или прямо под язык. Так как нитроглицерин действует через 1-2 мин, но не более 20-30 мин, эту лекарственную форму препарата используют* для того, чтобы снять уже развившийся птуп стенокардии. Возможен профилактический прием нитроглицерина непосредственно перед ситуациями, которые могут вызвать птуп: выходом из теплого помещения на холод, подъемом по лестнице и т. п.

Эффективность нитроглицерина уменьшается, если его принимают лежа, и увеличивается, когда больной стоит или сидит. Нитроглицерин очень нестоек при храпении и легко разрушается в тепле, на свету, на воздухе. Таблетки нужно хранить тщательно закупоренными и заменять каждые 2-3 мес, даже если срок хранения, указанный на упаковке, не истек.

Врач и пациент, которые пользуются нитроглицерином в таблетках, должны понимать, что ангинозная боль может затянуться не только потому, что птуп стенокардии тяжелее обычно го, но и потому, что препарат частично утратил свою активность. Стойкость к хранению гораздо выше у аэрозольных форм нитро-препаратов.

Аэрозольные формы нитроглицерина удобны и надежны для снятия птупа стенокардии. Их выпускают во флаконах со специальным клапаном, нажатие на который обеспечивает точную дозировку препарата (1 нажатие на клапан = 1 дозе =

= 0,4 мг нитроглицерина) Аэрозоль вспрыскивают под язык не вдыхая!

Действие нитроглицерина в этой лекарственной форме начинается быстрее, чем при приеме таблетки, и, что важнее, очень стабильно Продолжительность эффекта аэрозольной формы нитроглицерина такая же, как и у таблетированной (20-30 мин)

Нитроглицерина раствор для внутривенного введения. При

нестабильном течении стенокардии, остром инфаркте миокарда, острой застойной сердечной недостаточности нитроглицерин вводят внутривенно. Для этого 10 мг нитроглицерина смешива ют с 100 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят со скоростью 25 мкг/мин (5 кап/мин), увеличивал ее на 25 мкг/мин каждые 5 мин до снижения исходного систолического давления на 15-20 %. Ю. А. Карпов и соавт. (1986) рекомендуют при отсутствии снижения артериального давления в ответ на использование нитроглицерина постепенно доводить скорость вливания до 200 мкг/мин. Авторы считают, что появление ангинозной боли на фоне инфузии служит основанием для временного увеличения ее скорости или для дополнительного назначения нитроглицерина сублингвально.

При отеке легких можно использовать и медленное струйное внутривенное введение нитроглицерина. В частности, С. Н. Терещенко и соавт. (1994) показали эффективность и безопасность внутривенного струйного (в течение 5 мин) вливания 10 мл 0,1 % раствора (1 мг/мл) перлинганита больным с острым инфарктом миокарда, осложненным отеком легких.

При лечении нитроглицерином необходимо следить за тем, чтобы уровень систолического давления не опускался ниже 90 мм рт. ст., диастолического — 60 мм рт. ст., ЦВД — 70 мм вод. ст., а ЧСС не превышала 120 в 1 мин.

Нитропрепараты продленного действия применяют для предупреждения птупов стенокардии. Как правило, нитропрепараты продленного действия назначают в следующих режимах:

— для лечения на время ухудшения течения стенокардии;

— профилактическими курсами в период сезонных (поздняя осень, весна) обострений;

— профилактически перед нагрузками, превышающими привычные;

— в ряде случаев (например, у больных с сердечной недостаточ-ность1о) постоянно;

— некоторые нитропрепараты продленного действия (тринитролонг, изокет аэрозоль) можно применять не только профилактически, но и для того, чтобы снять ангинозный птуп.

Таблетки нитроглицерина продленного действия представляют собой специальные микрокапсулы, которые постепенно расса-

сываются в желудочно-кишечном тракте. Эту лекарственную форму нитроглицерина принимают только внутрь. Таблетки нельзя разламывать во избежание повреждения капсул. Для снятия развивающегося птупа стенокардии препараты непригодны, так как их действие начинается только через 20-30 мин. Препараты выпускаются в двух дозах: малой (мите) и большой (форте). Дозы мите (2,5-2,9 мг) для подавляющего большинства больных недостаточны. Если препараты в этой дозе все же действуют, то их эффект непродолжителен и обычно не превышает 2 ч. Дозы форте (5-6,5 мг) правильнее было бы называть обычными. Эффект препаратов в этой дозе развивается постепенно и сохраняется 4-8 ч. Возможно возникновение "эффекта последействия" ( выше). В целом терапевтическая ценность препаратов этой группы меньше, чем других нитро-препаратов.

Мазь с нитроглицерином содержит 2 % нитроглицерина. Мазь распределяют (без втирания!) на участке кожи i руд и, внутренней поверхности предплечий или живота по площади, равной двум ладоням. При повторном применении мазь наносят на но вое место. Дозируют ее с помощью приложенной линейки (обычно 1-2 деления) либо по количеству надавливаний на клапан флакона (обычно 1-2 раза). Действие начинается через 30-40 мин и продолжается до 5-8 ч в зависимости от состояния кожи. Чем больше площадь, на которую наносится мазь, тем скорее и сильнее проявляется действие нитроглицерина. При необходимости (например, при головной боли) его можно прекратить, сняв остаток мази. К этой лекарственной форме нитроглицерина быстро развивается толерантность.

Трансдермальные (чрескожные) системы с нитроглицерином — специальные пленки, которые наклеиваются на кожу груди, бедра или плеча. При повторном применении пленку приклеивают на новое место. Все пленки (пластыри) многослойные. Чтобы обеспечить точное поступление нитроглицерина вне зависимости от состояния кожи больного, ведущие фармацевтические фирмы выпускают сложные чрескожные системы. Так, чрескожная система с нитроглицерином под названием "депо-нит" состоит из 5 слоев.

К нитроглицериновому пластырю быстро развивается толерантность, поэтому использовать чрескожные системы с нитро глицерином рекомендуют не более 12 ч в сутки [AbramsJ., 1984].

Нитроглицерин для наклеивания на десну — нитроглицерин на специальной полимерной пленке, которую приклеивают на десну у малых коренных зубов. Препарат начинает действовать уже через 2-3 мин (при смачивании пленки языком несколько быстрее), поэтому его можно применять не только для профилактики, но и для купирования птупа стенокардии. Эффект тринитролонга продолжается около 3-5 ч в зависимости от скорости рассасывания пленки.

Изосорбида динитрат — один из самых эффективных табле-тированных нитропрепаратов продленного действия.

Обычные лекарственные формы изосорбида динитрата (нит-росорбид) действуют около 3-4 ч, их назначают внутрь 2-4 раза в сутки, а при ночных птупах стенокардии — и перед отходом ко сну. При нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда разовая доза нитросорбида составляет 20 мг, суточная — 120 мг. Эффективность терапии нитросорбидом можно повысить, уменьшая интервалы между приемами препарата с 4 ч до 2-3 ч либо назначая препарат сублингвально или внутривенно.

Изосорбида динитрат длительного действия (кардикет ре-тард, изомак ретард и др.) принимают только внутрь. Продолжительность действия препаратов зависит от дозы. Так, кардикет ретард, содержащий 20 мг изосорбида динитрата, действует около 6 ч, 40-60 мг - 8 ч, 120 мг - 12 ч.

Изосорбида динитрат для внутривенного введения назначают внутривенно капельно, растворяя 10 мг препарата в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида или глюкозы. Инфузию начинают со скоростью 25 мкг/мин (5 кап/мин), постепенно увеличивая ее по тем же критериям ( нитроглицерин).

Аэрозоль изосорбида динитрата — удобная и надежная лекарственная форма нитропрепарата.

Аэрозоль вспрыскивают под язык не вдыхая! 1 нажатие на клапан соответствует 1 дозе (1,25 мг) изосорбида динитрата. Действие начинается через 1 мин и сохраняется до 60-80 мин, что обеспечивает надежный эффект препарата как для подавления, так и для предупреждения птупов стенокардии.

Терапевтический эффект изосорбида динитрата связан с образованием активных метаболитов, прежде всего изосорбида 5-мононитрата, поэтому последний используют как самостоятельную лекарственную форму.

Таблетки изосорбида мононитрата обладают более высокой биодоступностью и реже вызывают побочные эффекты, чем пролонгированные формы динитратов. Длительность действия зависит от дозы, например у эфокса в дозе 20 мг она составляет около 6-8 ч, а у эфокс лонга, содержащего 50 мг изосорбида мононитрата,— до 12 ч.

Молсидомин — препарат, действующий аналогично нитратам и эндогенному эндотелиалыюму расслабляющему фактору.

Молсидомин восполняет наблюдающийся при стенокардии (а также при сердечной недостаточности и гипертонической болезни) дефицит эндотелиального расслабляющего фактора и регулирует тонус сосудов физиологическим путем.

Препарат действует сразу по трем направлениям: восстанавливает регуляцию тонуса коронарных артерий, уменьшает нагрузку на сердце, препятствует тромбообразованию.

В отличие от нитратов молсидомин (его метаболит SIN-1) прямо стимулирует образование цГМФ без участия тиоловых групп, поэтому развития толерантности к нему не отмечено [Luscher Т. Е., 1989]. Более того, молсидомин может проявлять терапевтическую активность у больных с уже развившейся толерантностью к нитратам. Молсидомин одинаково эффективен как при внутривенном введении, так и при назначении внутрь, даже на фоне тяжелой-застойной сердечной недостаточности [Gross-Heitmeyer W. и соавт., 1993]. При бронхоспастическом синдроме молсидомин может улучшать функцию внешнего дыхания.

Показания и противопоказания к назначению молсидомина те же, что и для нитратов. Вследствие влияния молсидомина на продукцию тромбоксана необходимо соблюдать осторожность при имеющейся склонности к кровоточивости. По сравнению с нитратами молсидомин лучше переносится больными и реже вызывает головную боль. Считают, что молсидомин не повышает внутриглазное давление и может назначаться при глаукоме, в том числе и при закрытоу голь ной форме [Leydhecker W., 1978].

При стенокардии молсидомин назначают внутрь по 4 мг (корватон форте) 2-3 раза в сутки. В случае хорошей переносимости и необходимости усилить терапевтическое действие разовую дозу препарата увеличивают до 8 мг (корватон ретард), применяют эту форму молсидомина 2 (редко 3) раза в сутки.

Блокаторы (3-адренорецепторов, являясь конкурентными антагонистами катехоламинов, снижают симпатические влия-

ния на сердечно-сосудистую систему. В результате уменьшаются ЧСС, сократимость миокарда, артериальное давление, а значит, и потребность миокарда в кислороде. Увеличение продолжительности диастолы и снижение диастолического давления в левом желудочке способствуют улучшению коронарного кро вотока. Кроме того, блокаторы р-адренорецепторов снижают накопление кальция в клетке, тормозят агрегацию тромбоцитов и подавляют липолиз, за счет чего уменьшается образование свободных жирных кислот. Эти и некоторые другие факторы обусловливают выраженную антиангинальную активность препаратов, хотя при их применении могут увеличиваться время изгнания и объем левого желудочка. Особенно высокой антиан-гинальной активностью обладают пропранолол, метопролол и атенолол. Препараты с внутренней симпатомиметической активностью отличает низкая антиангинальная эффективность.

Гипотензивный эффект блокаторов р-адренорецепторов при однократном применении обычно не выражен вследствие рефлекторной вазоконстрикции в ответ на уменьшение сердечного выброса.

Антиаритмическая активность р-адреноблокаторов в основном зависит от снижения влияния катехоламинов на сердце и уменьшения скорости проведения в АВ-узле. Отмечают и повышение порога фибрилляции желудочков при ишемии.

У больных со стенокардией напряжения терапия р-адрено-блокаторами повышает толерантность к физическим нагрузкам. При вариантной стенокардии препараты менее эффективны, а у некоторых пациентов они могут ухудшить течение заболевания.

При определении тактики лечения нужно учитывать, что вы раженные изменения симпатической регуляции сердца происходят уже после первых приемов [3-адреноблокаторов. Поскольку исходный уровень симпатической активности неизвестен, сначала препарат назначают в минимальной терапевтической дозе, постепенно повышая ее до получения клинического эффекта. У больных пожилого и старческого возраста дозу р-адренобло-катора уменьшают в 2-4 раза от среднетерапевтической. Сте пень блокады [3-адренореценторов определяют по уменьшению прироста ЧСС в ответ на нагрузку.

Важно помнить о возможности усугубления течения ИБС при внезапном прекращении лечения Р-адреноблокаторами — синдроме отмены. Поэтому отмена р-адреноблокаторов должна

проводиться постепенно, с уменьшением дозы на 50 % за неделю, чтобы перед окончанием лечения суточное количество препарата в пересчете на пропранолол не превышало 20-30 мг.

Основные сведения о наиболее распространенных блокато-рах р-адрепорецепторов представлены в табл. 5.4.

В настоящее время в клинической практике используют свыше 30 препаратов из группы р-адреноблокаторов, которые подразделяют:

1) по избирательности действия — на препараты, действующие на Ргадренорецепторы, или кардиоселективные (метопролол, атеиолол); и действующие на (V и ргадренорецепторы, или неселективные (пропранолол, окспренолол, пиндолол, надолол);

2) по способности частично стимулировать р-адренорецепто-ры — на препараты с внутренней симпатомиметической активностью (пиндолол, ацебуталол) и без внутренней симпатомиметической активности (пропранолол, надолол);

3) по наличию мембрапоетабилизирующего эффекта — с мемб-раностабилизирующим эффектом (пропранолол, окспрено лол, пиндолол, талинолол) и без мембрапоетабилизирующего эффекта (надолол);

4) по всасываемости, биодоступности, периоду полувыведения;

5) то наличию дополнительных свойств — влиянию па сс-адрено-рецепторы (каведилол); действию на эндотелий (небиволол).

Указанные свойства препаратов имеют разное клиническое значение. Так, мембраностабилизирующее действие, т. е. способность затруднять транспорт ионов через мембрану, при назначении терапевтических доз препаратов выражено незначительно.

Использование кардиоселективных р-адреноблокаторов, прежде всего для профилактики бронхоспазма, не исключает возможности его возникновения, но может иметь значение для предупреждения нарушений периферического кровообращения, сердечного выброса, углеводного и липидного обменов. Кардиоселективные препараты лучше переносятся и более благоприятно действуют на качество жизни, чем неселективные,

Препараты с внутренней симпатомиметической активностью мало влияют на ЧСС в покое, расширяют периферические арте рии, меньше снижают сердечный выброс и реже вызывают нарушения периферического кровообращения, чем другие р-адре-

ноблокаторы. Цена за эти дополнительные положительные качества достаточна велика. Антиангинальное и антиаритмическое действие у препаратов с внутренней симпатомиметической ак тивностью значительно слабее, что сказывается на эффективности препаратов этой группы в целом. Так, по данным S. Yusuf (1985), блокаторы р-адренорецепторов без внутренней симпатомиметической активности снижают летальность при ИБС на 30 %, а препараты, обладающие этим качеством,— только на 10 %.

Побочные эффекты, развивающиеся при лечении блокатора-ми (3-адренорецепторов, и методы их коррекции подробно описаны в главе 2.

При длительном лечении возможны нежелательные эффекты со стороны ЦНС (депрессия, расстройства сна), нарушения периферического кровообращения, углеводного и липидного обменов.

При возникновении психотропных эффектов и сохраняющейся необходимости лечения блокаторами р-адрепорецепто-ров следует перейти на гидрофильные препараты (атенолол),

а в случаях нарушения периферического кровообращения, углеводного и липидного обменов — на кардиоселективные (атено-лол, метопролол).

Особую опасность представляет внезапная отмена блокато-ров р-адренорецепторов, поэтому дозу препаратов необходимо снижать постепенно.

Противопоказано применение блокаторов р-адренорецепто-ров при склонности к бронхоспазму, синусовой брадикардии, при СА- или АВ-блокадах, СССУ, острой застойной сердечной недостаточности, правожелудочковой недостаточности, тяжелой недостаточности кровообращения, артериальной гипотензии, тяжелых нарушениях функции печени, почек, поджелудочной железы; выраженных расстройствах периферического кровообращения.

Пропранолол (анаприлин, обзидан) — своеобразный эталон лекарственных средств с р-адреноблокирующей активностью. Широко применяется в клинической практике, обладает высокой антиангинальной и антиаритмической эффективностью. При стенокардии напряжения назначают внутрь начиная с 20 мг через 6 ч (80 мг/сут), затем дозу повышают на 40 мг/сут каждые 3-4 дня. Средняя терапевтическая доза пропранолола составляет около 160 мг/сут, с индивидуальными колебаниями от 80 до 320 мг/сут. При тяжелом течении заболевания необходимо как увеличение суточной дозы и уменьшение интервалов между приемами препарата до 4 ч. Важно учитывать, что в результате вариабельности всасывания и метаболизма препарата его концентрация в крови подвержена значительным индивидуальным колебаниям.

В неотложных случаях при продолжающихся ангинозных болях, нарушениях сердечного ритма пропранолол применяют суб-лингвально в дозе 20-40 мг или внутривенно. Внутривенно пре парат вводят капельно в изотоническом растворе натрия хлорида или глюкозы в дозе 0,05-ОД мг/кг. Возможно медленное струй ное введение пропранолола по 1 мг повторно через 2—3 мин до достижения клинического эффекта, но суммарная доза не должна превышать 6 мг. При опасности развития брадикардии рекомендуют предварительно внутривенно ввести 1 мг атропина.

Метопролол (спесикор, корвитол) — кардиоселективный р-адреноблокатор с относительно длительным (4 ч) периодом полу выведения. Выпускают в таблетках по 50 мг и 100 мг.

Внутрь назначают но 50 мг через б ч (200 мг/сут).

Внутривенно вводят по 5 мг через 5 мин до эффекта или суммарной дозы 15 мг.

Карведилол (дилатренд) — блокатор (3- и арадренорецепто-ров. Препарат не имеет собственной симпатомиметической активности, оказывает клинически значимое антиоксидактное действие. Эффективен для лечения стенокардии, артериальной гипертензии и сердечной недостаточности (глава 9). При стенокардии назначают по 25-50 мг 2 раза в сутки.

Небиволол (небилет) — высокоселективный (ЗгЗДреноблока-тор, стимулирует синтез оксида азота клетками эндотелия. Применяют для лечения артериальной гипертензии (глава 10).

Антагонисты кальция селективно ннгибируют его ток через клеточную мембрану. Действие антагонистов кальция на сердечно-сосудистую систему заключается в уменьшении сократимос ти миокарда и его потребности в кислороде, защите от перегрузки кардиомиоцитов ионами кальция, торможении кальцийзависи-мого автоматизма и проведения возбуждения, снижении тонуса гладкой мускулатуры артерий, в том числе коронарных, мозговых, брыжеечных, почечных.

Антиангинальный эффект антагонистов кальция обусловлен уменьшением потребности миокарда в кислороде, расширением коронарных артерий, устранением их спазма, защитой кардиомиоцитов от перегрузки ионами кальция и, возможно, улучшением диастолической функции сердца. Некоторые антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) эффективны при вариантной стенокардии и стенокардии напряжения с признаками участия функционального сосудистого компонента (вариабельность в переносимости физических нагрузок, выраженная чувствительность к холоду, синдром "расхаживания"), а также при сочетании стенокардии с артериальной гипертензией или супра-вептрикулярными аритмиями.

Классификация антагонистов кальция представлена в табл. 5.5.

В качестве антиангинальпых средств наиболее широко используют верапамил и дилтиазем, а в последнее время — амло-дипин. Исрадипин, нисолдипин, фелодипин в основном применяют для лечения артериальной гипертензии.

Верапамил (изоптип, финоптин) влияет преимущественно на проведение возбуждения в АВ-узле и функцию синусового узла, в несколько меньшей степени — на сократимость миокарда и со-

судистый тонус. Обладает антиаритмической, антиангинальной и гипотензивной активностью.

Внутривенно всрапамил вводят в дозе 5-10 мг для купирования реципрокных АВ-тахикардий и для экстренного снижения ЧСС при других наджелудочковых аритмиях (глава 2).

При стенокардии верапамил назначают внутрь начиная с 80 мг через 6 ч (320 мг/сут). При отсутствии эффекта дозу увеличивают до 400 мг/сут. В процессе проведения длительной терапии необходимо учитывать, что верапамил обладает кумулятивным эффектом. Пролонгированные формы верапамила в таблетках по 120 мг и 240 мг и в капсулах по 180 мг назначают 1 раз в сутки.

Побочные эффекты встречаются редко, как правило, кратко-временны и заключаются в развитии артериальной гипотензии, брадикардии, атриовентрикуляриых блокад. При длительном применении отмечаются запоры, крапивница, отеки стоп.

Противопоказано назначение верапамила при СССУ и других брадикардиях, нарушении атриовентрикулярного проведения, при тахикардии с антероградным проведением по дополнительным путям при синдроме WPW (особенно при мерцании предсердий!), при сердечной недостаточности.

Нельзя применять верапамил при дигиталисной интоксика ции, вместе с (З-адреиоблокаторами или непосредственно после лечения ими.

Нифедипин (адалат, кордафен, кордипин, коринфар, фениги-дин и др.), в отличие от верапамила, преимущественно влияет на сосудистый тонус, в меньшей степени — на сократимость миокар-

да и практически не действует на автоматизм и проводящую систему сердца. Препарат может быть эффективен при вариантной форме стенокардии, стенокардии напряжения с участием функционального сосудистого компонента, при артериальной гипер-тензии, нарушениях периферического кровообращения. При лечении тяжелых форм стенокардии напряжения (III—IV функциональных классов) возможно учащение ангинозных птупов [Gutman E., 1987]. Применение нифедипина первого по коления при стенозирующем атеросклерозе коронарных артерий может увеличить количество и продолжительность эпизодов бо левой и безболевой ишемии [Egstrup К., Andersen P. L, 1993].

Основное назначение короткодействующих форм нифедипи на — оказание неотложной помощи при остром значительном повышении артериального давления или спазме (при уверенности в диагнозе!) коронарных артерий.

Лекарственные формы нифедипина продленного действия (адалат ретард, кордипин ретард и др. в таблетках или капсулах по 20, 30 или 60 мг) лишены большинства недостатков короткодействующих форм нифедипина.

В отличие от (3-адреноблокаторов, нифедипин можно применять у больных бронхиальной астмой, более того, он эффективен при лечении легочной гипертензии и обладает бронходилатиру-ющим свойством.

Побочные реакции на прием препарата проявляются в виде головных болей, гиперемии лица, сонливости; возможны отеки голеней, не связанные с сердечной недостаточностью. У пациентов с тяжелым стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий возможно появление или усиление ангинозной боли.

Внезапное прекращение лечения нифедипином может привести к возникновению синдрома отмены!

Противопоказано назначение нифедипина при тяжелом течении ИБС, артериальной гипотензии, выраженном аортальном стенозе, тяжелой обструктивной кардиомиопатии, тяжелых формах сахарного диабета, беременности. При длительном лечении возможно развитие толерантности.

Дилтиазем (дилзем, кардил, алтиазем) занимает промежуточное место между верапамилом и нифедипином. По сравнению с ни федипином дилтиазем меньше влияет на тонус коронарных и периферических артерий, по сравнению с верапамилом — оказывает менее выраженное отрицательное ино- и хронотропное действие.

В неотложных случаях (при лечении аритмий) препарат вводят внутривенно в дозе 0,25 мг/кг или применяют внутрь по 60 мг через 6 ч.

Для плановой терапии при стенокардии дилтиазем обычно назначают начиная с 30 мг 4 раза в сутки (120 мг/сут), при необ ходимости постепенно увеличивают дозу до 360 мг/сут. Пролонгированные формы дилтиазема выпускают в таблетках по 90 мг (кардизем ретард), капсулах по 60, 90 и 120 мг (дилтиазем CR), капсулах по 180 мг (алтиазем РР), их назначают 2 раза в сутки. Специальные формы с замедленным высвобождением в капсу лах по 180,240 и 300 мг (дилтиазем CD) назначают 1 раз в сутки.

Побочные реакции при приеме дилтиазема встречаются реже, чем при лечении нифедипигюм или верапамилом, и проявляются артериальной гипотензией, головной болью, отеками голеней, гиперемией кожи.

Противопоказано назначение дилтиазема при брадикардии, СССУ, нарушениях СА~ и АВ-проводимости, синдроме WPW (особенно при мерцании предсердий!), артериальной гипотен-зии, дигиталисной интоксикации, сердечной недостаточности любой (!) степени.

Амлодипин (норваск) выпускают в таблетках по 2,5; 5 и 10 мг. Препарат отличается большой продолжительностью действия, имеются сообщения о возможности его применения у больных с умеренной сердечной недостаточностью.

При стенокардии назначают начиная с 2,5 мг 1 раз в сутки, при необходимости дозу постепенно увеличивают до 10 мг/сут.

Побочные эффекты развиваются редко и могут проявляться головной болью, гиперемией лица, тахикардией, пастозностью голеней.

Противопоказано назначение норваска при повышенной чувствительности к препарату, тяжелой печеночной или сердечной недостаточности, во время беременности и кормления грудью.

Самыми активными антиангинальными препаратами являются блокаторы р-адренорецепторов. Если эффективность терапии недостаточна, следует попытаться увеличить их суточную дозу. Вопреки распространенному мнению, добавление к блока-торам (З-адрепорецепторов антагонистов кальция не приводит к значительному усилению антиангиналыюго действия и чревато увеличением числа побочных реакций [Packer M , 1989] Нитраты усиливают антиангинальную активность р-адреноблокаторов и, в меньшей степени, антагонистов кальция. Поэтому у больных

ИБС антагонисты кальция (дилтпазем или верапамил) обычно следует использовать при противопоказаниях к назначению блокаторов [3-адренорецепторов. В особо тяжелых случаях может оказаться эффективным назначение кардиоселективного (3-адреноблокатора (в максимально возможной у конкретного пациента дозе) с мононитратом и триметазидином ( ниже).



Похожие по содержанию материалы:
Внутрижелудочковые блокады ..
Аритмии при синдроме WPW ..
Глава 4 Тромбозы в кардиологической практике ..
Клинические проявления тромбозов и тромбоэмболии ..
Тромбоз полостей сердца ..
Антитромботические средства ..
Антикоагулянты ..
Непрямые антикоагулянты ..
Скрытый голод ..
Антигеморрагические и гемостатические средства ..
Глава 5 Неотложные состояния при стенокардии ..
Диагностика ..
Дифференциальная диагностика ..

Задержитесь, пожалуйста, еще на минутку и обратите внимание на очень похожие материалы:


Миокардиальная цитопротекция

Миокард иальная цитопротекция это защита миокарда от ишемии на уровне клетки.

Известно, что при достаточном поступлении кислорода энергетический метаболизм в сердечной мышце обеспечивается за счет окисления глюкозы и свободных жирных кислот. В условиях ишемии окисление глюкозы замедляется, а свободных жирных кислот — усиливается.

Триметазидин (предуктал) — препарат с .. читать далее




Рекомендации больным

Результаты лечения ИБС, равно как и оказание неотложной помощи при затянувшемся птупе стенокардии, в значительной степени зависят от уровня осведомленности пациента и его сотрудничества с врачом.

Основные задачи врача

1. Разъяснить сущность заболевания.

2. Рекомендовать соблюдение диеты с низким содержанием насыщенных жиров, поваренной соли; ограничить прием алкоголя; о .. читать далее




Рекомендации по неотложной помощи при стенокардии

Диагностика. Птупообразная, сжимающая или давящая боль за грудиной на пике нагрузки (при спонтанной стенокардии — в покое). Боль длится до 10 мин (при спонтанной стенокардии — до 45 мин), проходит при прекращении нагрузки или после приема нитроглицерина. Боль иррадиирует в левое (иногда и в правое) плечо, предплечье, кисть, лопатку, шею, нижнюю челюсть, надчревную область. При атипичном .. читать далее




Основные правила сердечно-легочной реанимации

1. Больного укладывают на ровную твердук? основу с максимально запрокинутой головой и приподнятыми нижними конечностями.

2. Руки массирующего располагаются одна на другой так, чтобы основание ладони, лежащей на грудине, находилось строго на средней линии на два поперечных пальца #ыше мечевидного отростка ( 2.2).

3. Смещение грудины к позвоночнику на 4-5 см осуществляют плавно, не сг .. читать далее






Яндекс.Метрика Rambler's Top100