Применение Фемостона у женщин с компенсированным гипотиреозом в постменопаузе

К.м.н. Я.З. Зайдиева, С.Г. Ушкалова, О.Е. Озерова
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва

Многие женщины подходят к периоду менопаузы с имеющимися заболеваниями эндокринной системы, в частности, эндокринопатиями. При обследовании женщин пери– и постменопаузального возраста с жалобами, характерными для климактерического синдрома, без указания в анамнезе на заболевания эндокринной системы, была выявлена высокая распространенность заболевания щитовидной железы:40% женщин имеют узловые образования и гипотиреоз. На этот факт следует обратить внимание, особенно в условиях йодной недостаточности, существующей во многих регионах нашей страны. В настоящее время общепризнано, что йоддефицитные заболевания – это, как правило, скрытый гипотиреоз. Гиперплазированная тиреоидная ткань лишь на время способна поддержать эутиреоидное состояние; при повышенной потребности организма в гормонах щитовидной железы, которая возникает в период адаптации к новым условиям, проявляется гипотиреоз.

Недостаток специфических симптомов у большинства пожилых пациенток, а чаще сходство клинических проявлений климактерия с симптомами гипотиреоза может маскировать либо усугублять клинику одного из заболеваний.

За последние годы в лечении климактерических расстройств достигнут значительный прогресс. Основным методом их коррекции и профилактики служит заместительная гормональная терапия (ЗГТ) аналогами половых гормонов. Несмотря на наличие доказанной пользы ЗГТ в климактерии, в практической деятельности врачи нередко опасаются использовать ЗГТ в связи с наличием экстрагенитальной патологии у женщин данного возраста, в том числе и патологии щитовидной железы.

Одним из наиболее современных препаратов для ЗГТ является Фемостон, содержащий 17-b-эстрадиол (2 мг) растительного происхождения, в сочетании с циклическим применением дидрогестерона (10 мг), являющегося аналогом натурального прогестерона. После использования одной упаковки следует сразу же принимать следующую, что обеспечивает непрерывный прием препарата. Дидрогестерон характеризуется метаболической стабильностью и отсутствием эстрогенной, андрогенной и минералокортикоидной активности, высокой биодоступностью при пероральном приеме.

Цель исследования

Оценить клиническую эффективность и приемлемость ЗГТ препаратом Фемостон у женщин в постменопаузе при гипофункции щитовидной железы.

Материалы и методы исследования

В отделении гинекологической эндокринологии (Центр здоровья женщин после 40 лет) и в г. Нальчике обследовано 252 женщины в возрасте от 45 до 60 лет с указанием в анамнезе на патологию щитовидной железы. У всех пациенток проявления климактерического синдрома возникли в результате естественного угасания функции яичников. У 72 (28,6%) из них на фоне различной патологии щитовидной железы был выявлен гипотиреоз. В настоящее время установление причины первичного гипотиреоза существенно не изменяет алгоритм его лечения. Учитывая этот факт, всем пациенткам до назначения ЗГТ была проведена медикаментозная компенсация гипотиреоза левотироксином в индивидуально подобранной дозе (50-150 мкг/сут.). 35 человек, принявших участие в дальнейшем исследовании, были разделены на две группы: 1 группа (21 пациентка) получала терапию фемостоном, во 2 группе (14 женщин) ЗГТ не проводилась в связи с наличием абсолютных противопоказаний к ней.

Для оценки степени тяжести климактерического синдрома (КС) использовали менопаузальный индекс Куппермана в модификации Уваровой Е.В. (1982). Также были предусмотрены клинические и лабораторные методы исследования: определение концентрации ТТГ, Т₃, Т₄, Т_4св исходно и через 3, 6 и 12 месяцев терапии, УЗИ объема и структуры щитовидной железы, липидный спектр крови.

Результаты обследования и обсуждение

Средний возраст пациенток составил 49,5±2,7 лет. Длительность постменопаузы не превышала 5 лет. Средний возраст наступления менопаузы составил 47,4 года. Длительность течения КС на момент исследования 6,5±2,1 года. В обеих группахтяжелая и средняя степень тяжести КС (67%) преобладали над легкой со средним значением ММИ 54,6±6,4 балла. Полученные данные подтверждают мнение многих исследователей о том, что на фоне экстрагенитальной патологии, в том числе и при гипофункции щитовидной железы, менопауза наступает в среднем на 1,5-2 года раньше, чем в общей популяции. КС имеет склонность к затяжному течению с преобладанием тяжелых и среднетяжелых форм, что не характерно для постменопаузы. Поэтому данная категория пациенток нуждается в активном лечении климактерических расстройств.

В процессе лечения состояние пациенток значительно улучшилось. Симптомы нейровегетативной дисфункции до лечения встречались у 87% женщин. Горячие приливы отмечены лишь у 52% женщин, причем их отсутствие не свидетельствовало о благополучии. Чаще пациенток беспокоили потливость, склонность к отекам, мышечная слабость. Дерматопатия в виде сухой кожи, ломкости ногтей встречалась практически у всех женщин. Через 3 месяца терапии процент нейровегетативной дисфункции снизился более чем в 3 раза, а спустя полгода описанные симптомы не беспокоили никого. Из психоэмоциональных нарушений женщины чаще отмечали склонность к депрессии, ослабление памяти, снижение работоспособности. Стойкие улучшения в динамике психоэмоциональных и метаболических нарушений происходили к 6 месяцам терапии. Исходно эти состояния выявлены в 48% и 33%, а через 6 курсов в 14% и 17% случаев соответственно.

Через 3 месяца терапии Фемостоном отмечено отсутствие тяжелых форм КС, в 2 раза уменьшился процент средней и легкой степеней (16,6% и 15% соответственно). Через 6 месяцев у 87% в 1 группе КС был купирован, 13% имели легкие формы КС. ММИ к концу лечения составил 16,4±4,3 балла. В контрольной группе за 6 месяцев наблюдения положительной динамики не выявлено. Было зафиксировано статистически недостоверное увеличение ММИ, преимущественно за счет прогрессирования обменных и атрофических изменений.

Важным критерием снижения приемлемости ЗГТ в постменопаузе является наличие ациклических, кровянистых выделений на фоне непрерывного режима терапии. В группе женщин, получавших Фемостон, таковые отсутствовали в течение всего периода наблюдения. У большинства пациенток наблюдалось закономерное менструальноподобное кровотечение (МПК). МПК не вызывали негативного отношения ни у одной пациентки, так как были скудными и предсказуемыми. Описанные результаты убедительно доказывают высокую эффективность и приемлемость Фемостона для нормализации общего состояния женщин с климактерическим синдромом в постменопаузе на фоне компенсированного гипотиреоза.

До настоящего времени вопрос о влиянии терапии половыми стероидными гормонами на тиреоидный статус остается недостаточно изученным, имеющиеся в литературе данные по этому вопросу несколько противоречивы. Достоверно установлена лишь невозможность непосредственного влияния эстрогенов на гормонпродуцирующую функцию щитовидной железы в связи с отсутствием в ее ткани рецепторов к эстрогенам и прогестерону.

Для изучения возможного влияния ЗГТ на течение компенсированного гипотиреоза мы определяли показатели функциональной активности щитовидной железы. Выявлено, что к 3му месяцу получено статистически достоверное повышение уровня ТТГ (р<0,05), однако в рамках нормативных значений, и снижение Т_4св, (р<0,05), что является следствием увеличения тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ). Изменение в химической структуре ТСГ способствует формированию слабых связей между белком и тироксином, которые легко распадаются в зависимости от потребности в них тканей. Поэтому, как правило, мы не фиксировали значительного уменьшения Т_4св. Так как при первичном гипотиреозе отсутствуют необратимые изменения в гипофизарных резервах, то по механизму отрицательной обратной связи достоверно увеличивается и ТТГ. К 6му месяцу терапии в функционировании тиреоидной системы отмечалось некоторое равновесие, уровни Т₄ были выше исходных, а значение ТТГ находилось в пределах возрастной нормы. Уровень Т_4св после 6 месяцев терапии не претерпел значительных изменений, и к году лечения его содержание достоверно не отличалось от исходного показателя. Описанные изменения тиреоидных гормонов не имели клинического значения, однако у трех пациенток потребовалось снижение дозы левотироксина на 12,5 мкг/с. Тенденция к повышению уровня Т₃, наметившаяся с первых месяцев лечения, сохранилась, и через год терапии отмечено достоверное повышение его значений р<0,05 (табл. 1).

Таким образом, колебания уровней тиреоидных гормонов носят приспособительный характер в период адаптации к ЗГТ. Этот период у пациенток с гипотиреозом занимает около 6 месяцев, в то время как у женщин без патологии щитовидной железы, по данным литературы, длится в течение 3 месяцев, что может быть связано со снижением метаболизма в печени при недостатке тиреоидных гормонов. Повышение уровня Т₄ на фоне ЗГТ у женщин с первичным гипотиреозом в постменопаузе можно объяснить увеличением чувствительности тиреотрофов к ТТГ эстрогенам. В данной ситуации ликвидация эстрогенного дефицита может повышать функциональную активность щитовидной железы при отсутствии глубоких необратимых изменений в ее ткани.

По данным УЗИ как на фоне комбинированной терапии, так и при монотерапии левотироксином объем щитовидной железы снизился на 8% и составил 20,9±1,3 см³. Изменений в структуре щитовидной железы не произошло.

Нами были изучены и сопоставлены результаты липидного обмена у женщин с проявлениями КС и гипотиреозом. При первичной оценке параметров липидного спектра крови различные варианты его нарушения были выявлены у 95,8% женщин с гипофункцией щитовидной железы и у 91,7% пациенток с климактерическими расстройствами, но без патологии тиреоидного статуса. При гипотиреозе IIатип дислипидемий встречался чаще (в 55,8% и 49,8%, соответственно), а IIbтип, сопровождающийся повышением всех атерогенных фракций липидного спектра, выявлен в 27,5% случаев, в то время как при эутиреоидном состоянии этот тип имели только 12,8% пациенток.

При детальном исследовании концентрации различных классов липопротеидов в зависимости от функционального состояния щитовидной железы установлено, что женщины с некомпенсированным гипотиреозом имеют достоверно более высокий уровень ХС на 32,4% (р<0,05), ХС ЛПНП на 17,3% (р<0,05), ТГ на 14,6% (р<0,05) и коэффициента атерогенности на 54,4% (р<0,05). Несмотря на более низкие концентрации атерогенных фракций липидов у женщин без патологии щитовидной железы, повышение атерогенного потенциала крови имелось в обеих группах. Последнее обстоятельство связано с обратно пропорциональной зависимостью между коэффициентом атерогенности и концентрацией антиатерогенной фракции ХС ЛПВП, которая в нашем исследовании достоверно не менялась при нормализации тиреоидного статуса. Это свидетельствует о том, что гипотиреоз не является решающим фактором при нарушении липидного обмена в менопаузе, но при этом приводит к его усугублению. Комплексная терапия (фемостон и левотироксин) оказывает положительный эффект на липидный обмен крови, снижая коэффициент атерогенности на 23,7% (р<0,05).

Заключение

1. У пациенток с первичным гипотиреозом климактерические расстройства носят затяжной характер с преобладанием тяжелых форм без тенденции к снижению выраженности климактерического синдрома в постменопаузе. Поэтому данная категория больных нуждается в назначении ЗГТ при отсутствии противопоказаний к ней.

2. Фемостон хорошо переносится больными.

3. Отсутствие классического кровотечения отмены в большинстве случаев при приеме Фемостона повышает приемлемость пациенток.

4. ЗГТ Фемостоном не оказывает отрицательного влияния на степень компенсации гипотиреоза.

5. Результаты проведенного исследования доказывают положительный лечебный эффект при климактерических расстройствах комбинированного препарата фемостон при исходно адекватной медикаментозной компенсации гипотиреоза.

6. Адекватная комбинированная терапия улучшает показатели липидного спектра крови у женщин в постменопаузе.

Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.