:: Статьи :: :: Здоровое питание :: :: Травоведение :: :: Внешность :: :: Лекарства ::
:: Общая медицина :: :: Педиатрия :: :: Лекарства :: :: Косметология :: :: Факты ::
:: Возраст :: :: Социология :: :: Психика :: :: Вес :: :: Зависимость ::


Главная страница --> Познавательные медицинские публикации

Удаление остаточных образований у бо .. | Профилактика злого качества .. | Мифы об онкологических заболеваниях .. | Питание и рак молочной железы .. | Как общаться с человеком, который бо .. |


Применение пищеводного стента с антирефлюксным клапаном


Martin Kocher. MD Michael DIouhy, MD Cestmir Neoral, MD Eva Buriankova, MD Adolf Gryga, MD Miloslav Duda, МО Rene Aujesky, MD.
Источник: http://www.endomedium.ru/stents.php

ЦЕЛЬ: Описать пищеводный стент с антирефлюксным клапаном покрытый пористым полиэстером и оценить его эффективность при лечении пациентов с неоперабельными опухолями кардии желудка.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: Тринадцати пациентам с аденокарциномой кардии, двум пациентам со сквамозной клеточной карциномой и троим пациентам с рецидивирующей карциномой свода желудка после проведённой хирургической операции были установлены пищеводные стенты с антирефлюксным клапаном. Спиральные стенты Z имели пористое покрытие из полиэстера и антирефлюксный клапан на нижнем конце, выполненный их мягкого полиуретана.

РЕЗУЛЬТАТЫ: У всех пациентов имплантация прошла успешно, у них исчезла дисфагия или значительно улучшилась способность глотать. Все пациенты могли проглатывать жидкую пищу, и никто из пациентов не жаловался на рефлюкс или синдром вздутия ("gas bloat" syndrome) перед смертью или окончанием их наблюдения. Только двое пациентов жаловались на небольшую изжогу. Последующие исследования с проглатыванием бария показали отсутствие значительного желудочно-пищеводного рефлюкса у всех пациентов. Смещений стентов не было зафиксировано.

ВЫВОДЫ: Пищеводный стент с антирефлюксным клапаном показал себя эффективным при лечении злокачественной обструкции кардии и обеспечивал хорошее прохождение пищи через пищевод, не смещаясь и не допуская значительного желудочно-пищеводного рефлюкса.

УСТАНОВКА раскрывающихся металлических стентов была признана методом выбора при паллиативном лечении злокачественных обструкций прищевода (1-16). У пациентов с неоперабельными опухолями кардии установка обычных пищеводных стентов обычно приводила к значительному желудочно-пищеводному рефлюксу, кроме того, такие стенты часто смещались (4,6,11,14). В нашей группе пациентов у 60% имел место желудочно-пищеводный рефлюкс. Наиболее частой жалобой у большинства этих пациентов был обратный заброс пищи в рот непосредственно после еды, что было очень неприятно. Мы создали пищеводный стент с пористым полиэстеровым покрытием и антирефлюксным клапаном и хотим представить предварительные результаты, полученные после установки этого стента 18 пациентам с неоперабельными опухолями кардии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

С октября 1996 года по декабрь 1997 года мы пролечили 18 пациентов с неоперабельными опухолями кардии. Мы имплантировали им спиральные пищеводные стенты с пористым полиэстеровым покрытием и полиуретановым антирефлюксным клапаном (ELLA-CS; Hradec Kralove, Czech Republic) (Рис. 1). Из 18 пациентов было 16 мужчин и 2 женщины в возрасте от 48 до 87 лет (средний возраст 69,9 лет). У 13 пациентов была аденосаркома и у двух сквамозная клеточная карцинома кардии; опухоли поразили как дистальную часть пищевода, так и дно желудка (Рис. 2a, 2b). У трёх пациентов была рецидивирующая карцинома в области анастомоза после предшествующей резекции верхней части желудка. У всех пациентов развилась дисфагия. Дисфагия была классифицирована по шкале от 1 до 4 (0 - дисфагии нет, 1 - сохранена способность глотать твёрдую пищу, 2 - сохранена способность глотать жидкую пищу и жидкости, 4 - полная дисфагия, больной не способен проглотить даже слюну) (5,12,16). У большинства пациентов была дисфагия высокой степени; у семи пациентов была дисфагия 4 степени и у трёх - 3-ей. Опухоль была диагностирована рентгенографически или эндоскопически и подтверждена биопсией. Неоперабельность была подтверждена результатами эндосонографии, КТ и, при необходимости, МРТ. Вывод о неоперабельности делался на основе размеров опухоли, её отношения к окружающим тканям, её прорастания в соседние и наличие отдалённых метастазов.
 


Рис. 1. Спиральный пищеводный стент с сетчатым покрытием из полиэстера и уретановым
антирефлюксным клапаном (Ella-CS, Hradec Kralove, sch Republic).

В основу пищеводного стента с антирефлюксным клапаном взят спиральный стент Z, выполненный из нержавеющего стального сплава. Его длина 12 или 15 см, он состоит из тела длиной 10 или 13 см и шириной 2 см. У него имеется воронкообразное расширение длиной в 2 см не верхнем конце, которая достигает диаметра 3 см. Весь стент покрыт плотной сетью из полиэстера. Антирефлюксный механизм представляет собой 5-сантиметровый гибкий мягкий полиуретановый клапан, присоединённый в нижней части стента. 2 см этого клапана находятся поверх стента, а 3 см располагается свободно и продолжает стент (Рис. 1).

Стент заключён в оболочку диаметром 10 мм. Он надет на Тефлоновый катетер 8-F для введения, который имеет просвет для прохождения проводника диаметром 0,038 дюйма. У катетера для введения есть съёмная олива на его переднем конце и короткий силиконовый цилиндр, закреплённый вокруг него на 15 или 18 см выше оливы в зависимости от длины стента. Силиконовый цилиндр удерживает стент во время его высвобождения.

Стент вводится под контролем флуороскопа. Больному дают немного успокоительного и местно обезболивают глотку анестезирующим спреем. Область обструкции сначала расширяют баллонным катетером для аортального клапана, длиной 8 см, диаметром 20 мм (William Cook Europe, Bjaeveskov, Denmark). Обычно расширяют до 12-15 мм, что позволяет безопасно и легко ввести и вывести установочную систему. Длина стента выбирается таким образом, чтобы каудальный и краниальный концы выступали как минимум на 3 см за края стеноза. Стент устанавливается с использованием кожным меток и раскрывается после удаления оболочки и удержания катетера для введения.

После установки стента необходимо исследовать функцию глотания в вертикальном положении и положении Тренделенбурга с использованием Гастрографина (Gastrografin) (Schering, Berlin, Ger-many). Затем пациента выписывают, он находится под клиническим наблюдением, ему проводят исследования функции глотания с барием каждый месяц.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Установка пищеводного стента с антирефлюксным клапаном прошла успешно у всех 18 пациентов (Рис. 2c). У одного пациента первый стент, установленный в неоптимальной позиции, был удалён эндоскопически и был правильно установлен другой стент. Выполненное позднее исследование глотания с использованием Гастрографина показало, что через стентированный участок кардии пища проходит свободно и через клапан не происходит заброс её обратно в пищевод, даже в позиции Тренделенбурга (Рис. 2d). Однако у четырёх пациентов имел место небольшой рефлюкс Гастрографина через отверстия полиэстерового покрытия при длительном нахождении больного в положении на спине.

Клинически дисфагия уменьшилась у всех больных по крайней мере на 2 пункта. Ни один из пациентов не отмечал рефлюкса пищи или чувства переполнения в верхней части желудка или невозможность отрыгнуть. Два из четырёх пациентов с незначительным рефлюксом Гастрографина через отверстия в полиэстеровом покрытии стента отмечали лёгкую изжогу. Ежемесячное исследование глотательной функции с барием показало хорошую проходимость стентированной кардии.

Ни у кого из пациентов не было рецидива дисфагии к настоящему моменту или к моменту смерти. 6 пациентов были живы к 54-126 дню после имплантации. 12 пациентов умерли на 14-221 день после имплантации, в среднем прожив 118 дней. В одном случае причиной смерти была дисфункция печени и в одиннадцати - прогрессирующая кахексия.
 


Рис. 2. 70-летний мужчина с неоперабельной карциномой в дистальной части пищевода, кардии и дне желудка, которому успешно имплантировали антирефлюксный стент. После имплантации у больного исчезла дисфагия 3 степени и не рецидивировала в течение 6 месяцев. (a) Исследование глотания с барием, выполненная в вертикальном положении выявило опухолевую обструкцию дистальной части пищевода и кардии. (b) Бариевая проба в положении на спине выявила давление опухоли на дно желудка. (c) Бариевая проба после установки стента с антирефлюксным клапаном показала расширение участка опухолевой обструкции и возможность свободного прохождения пищи через пищевод в желудок. (d) Бариевая проба в положении Тренделенбурга не выявила пищеводного рефлюкса.

ОБСУЖДЕНИЕ

Пищеводные стенты широко применяются среди пациентов для лечения обструкций нижней части пищевода (1-16). При установке в дистальной части пищевода, многие стенты проваливаются в желудок. Из более 100 пациентов с различными поражениями пищевода, которым мы установили стенты, у 32 стент провалился в желудок. Раньше мы использовали непокрытые нитиноловые стенты Ultraflex (Medi-teen/Boston Scientific, Natick, MA), а затем попробовали спиральные стенты, покрытые полиуретаном. 60% пациентов, которым установили стент в области кардии, отмечали значительный рефлюкс пищи в пищевод сразу же после еды и значительную отрыжку, даже на фоне приёма антацидов, ингибиторов протонного насоса или блокаторов H2. Спиральные стенты с полиуретановым покрытием также были значительно подвержены смещению, возможно из-за их мягкой оболочки.

Мы поменяли оболочку спирального стента на полиэстеровую, она хорошо прикрепляется к внутренней поверхности пищевода и её дефектам. Мы не выявили ни одного случая смещения этого стента в группе из 49 пациентов, включая 18 вышеупомянутых больных, которым стент был введён в область кардии. Тем не менее, стент с покрытием из полиэстера не подходит для лечения свищей пищевода.

Антирефлюксный клапан был разработан для предотвращения заброса пищи из желудка в пищевод, он закреплён на дистальном конце стента, обращённом в желудок. Сделанный из мягкого полиуретана, клапан легко закрывается при давлении желудочного содержимого и предотвращает рефлюкс. Также по причине своей мягкости, клапан легко открывается, чтобы пропустить пищу из пищевода. Мы не изучали случаи обструкции стента пищей, что описал Saxon и колл. при использовании сравнительно жёсткого клапана (11).

У сочетания полиэстерового пористого покрытия и антирефлюксного клапана есть и другие преимущества, как впрочем, и недостатки. Предотвращается синдром вздутия ("gas bloat" syndrome), проявляющийся болями в эпигастрии и невозможностью отрыгивать; он наблюдается у пациентов после антирефлюксных процедур (17,18). Пористое полиэстеровое покрытие позволяет желудочным газам проникать в пищевод. Пористое покрытие не может предотвратить попадание жидкости из желудка в пищевод, поэтому некоторым пациентам необходимо назначить антацидные средства.

Использование пищеводного стента с антирефлюксным клапаном предотвращает смещение стента и значительный рефлюкс и в тот же время обеспечивает антеградный пассаж пищи через пищевод у пациентов с злокачественными опухолями кардии. Тем не менее, для окончательной оценки необходимо продолжать исследование.

Ссылки

1. Song HY, Choi, КС, Cho BH, Ahan DS, Km KS. Esophagogastric neoplasms: palliation with a modified Gianturco stent. Radiology 1991;180:349-354.
2. Neuhaus H, Hoffmann W, Dittler HJ, et al. Implantation of self-expanding esophageal metal stents for palliation of malignant dysphagia. Endoscopy 1992; 24:405-410.
3. Cwikiel W, Stridbeck H, Tranberg KG, et al. Malignant esophageal strictures: treatment with a self-expanding nitinol stent. Radiology 1993; 187:661-665.
4. Knyrim К, Wagner HJ, Bethge N, Keymling M, Vakil N. A controlled trial of an expansile metal stent for palliation of esophageal obstruction due to inoperable cancer. N Engi J Med 1993; 329:1302-1307.
5. Wu WC, Katon RM, Saxon RR, et al. Silicone-covered self-expanding metallic stents for the palliation of malignant esophageal obstruction and esophagorespiratory fistulas:experience in 32 patients and a review of the literature. Gastrointest Endosc 1994; 40:22-33.
6. Song HY, Do YS, Han YM, et al. Covered, expandable esophageal metallic stent tubes: experiences in 19 patients. Radiology 1994; 193:689-695.
7. Grund KE, Store WD, Becker HD. Highly flexible self-expanding meshed metal stents for palliation of malignant esophagogastric obstruction. Endoscopy 1995; 27:486-494.
8. Ell С, May E, Hahn G. Gianturco -Z stents in the palliative treatment of malignant esophageal obstruction and esophagotracheal fistulas. Endoscopy 1995; 27:495-500.
9. Watkinson AF, Ellul J, Entwisle K, et al. Esophageal carcinoma: initial results of palliative treatment with covered self expanding endoproth-eses. Radiology 1995; 195:821-827.
10. Kocher M, Diouhy M, Duda M, et al. Treatment of esophageal stenosis with nitinol stents. Ces Radiol 1995; 49:219-224.
11. Saxon RR, Barton RE, Katon RM, et al. Treatment of malignant esophageal obstructions with covered metallic Z-sents: long term results in 52 patients. JVIR 1995; 6:747-754.
12. Winkelbauer FW, Schon R, Niederle B, et al. Palliative treatment of obstructing esophageal cancer with nitinol stents: value, safety, and long-term results. AJR 1996; 166:79-84.
13. Vaiek V, Vomela J, Benda K, et al. Treatment of patients with inoperable esophageal stenosis by insertion of an expansible metal stent. Ces Radiol 1996; 50:241-247.
14. Acunas В, Rozanes 1, Akpinar S, et al. Palliation of malignant esophageal strictures with self-expanding nitinol stents: drawbacks and complications. Radiology 1996; 199:648-652.
15. Schmassman A, Meyenberger С, Knuchel J, et al. Self-expanding metal stents in malignant esophageal obstruction: a comparison between two stent types. A-m J Gastro-enterol 1997; 92:400-406.
16. Adam A, Ellul J, Watkinson AF, et al. Palliation of inoperable esopha geal carcinoma: a prospective randomized trial of laser therapy and stent placement. Radiology 1997;202:344-348.
17. Hiebert AC. The recognition and management of gastroesophageal reflux without hiatal hernia. World J Surg 1977; 4:445-451.
18. Rossetti M, Hell K. Fundoplication for treatment of gastroesophageal reflux in hiatal hernia. World J Surg 1977; 4:439-444.

http://www.endomedium.ru/stents.php



Похожие по содержанию материалы:
A+D-Рак ..
Почему болеют раком? ..
Кожа после обновления ..
Рак вызван бактериями ..
Удаление остаточных образований у больных резистентным течением лимфогранулематоза ..
Профилактика злого качества ..
Мифы об онкологических заболеваниях ..
Питание и рак молочной железы ..
Как общаться с человеком, который болен раком? ..
Основы рационального лечения в оториноларингологии ..
Злокачественная опухоль щитовидной железы ..
Рак легкого ..
Рак кишечника ..

Задержитесь, пожалуйста, еще на минутку и обратите внимание на очень похожие материалы:


Новые лечебно-диагностические средства в онкологии

В.В. Кешелава
Центральная клиническая больница им. Н.А. Семашко МПС РФ

Среди различных средств для лечения и диагностики онкологических больных достаточно широкое распространение получили радиофармацевтические препараты (РФП) - средства, содержащие радиоактивные нуклиды. Недостатками их применения являются пиррогенные и аллергические реакции, затрудненность дозировки и не .. читать далее




Современная медикаментозная гормональная терапия первично выявленного диссеминированного рака предстательной железы

Профессор Б.В. Бухаркин
Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина РАМН

Рак предстательной железы является одной из наиболее распространенных форм злокачественных опухолей у мужчин.

В связи с особенностями клинического течения и несовершенством ранней диагностики от 60 до 80% больных раком предстательной железы при первичном обращении имеют метаста .. читать далее




Проблемы онкоиммунологии

Подготовила Наталья Полищук

Понимание роли иммунной системы при опухолевых заболеваниях стало результатом стремительного развития одного из наиболее сложных разделов современной онкологии — иммунологии злокачественного роста. Это научное направление сформировалось в конце 50-х — начале 60-х годов прошлого столетия благодаря усилиям отечественных и зарубеж .. читать далее




Рак молочной железы: хирургическое лечение больных пожилого возраста

А. А. Слоним, А. В. Шницер
Московский городской онкологический диспансер

Рак молочной железы (РМЖ) занимает одно из первых мест в заболеваемости населения злокачественными опухолями. Пик этой патологии приходится на 50 —60 лет, но 30 — 45% пациенток, заболевших этой формой рака, находятся в возрасте 60 лет и старше. При определении тактики леч .. читать далее






Яндекс.Метрика Rambler's Top100